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Santé

Lignes directrices fondées sur des preuves publiées pour les appareils Laao

by Sophie Martin
written by Sophie Martin

Créé pour lutter contre la «variation de l’incertitude et de la pratique» qui entoure l’occlusion de l’appendice auriculaire de la transcathéter (LAAO), la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Heart Rhythm Society a publié conjointement le premier ensemble de lignes directrices pour l’utilisation de la procédure.

«Il y a une énorme diversité dans la pratique de l’occlusion de l’appendice auriculaire gauche concernant les patients appropriés, l’imagerie périprocédurale, la thérapie médicale complémentaire et la gestion de la fuite d’appareils et du thrombus lié à l’appareil», a déclaré Andrew M. Goldsweig, MD, MS, directeur de la recherche clinique cardiovasculaire à l’Université de Massachusets-Baystate, à Springfield, Massachuset, qui a écrit le groupe qui a écrit les recommandations.

La fibrillation auriculaire non valvulaire (FA) est un facteur de risque majeur d’AVC, et c’est une condition qui affecte au moins 12 millions d’individus aux États-Unis, selon les données citées dans les nouvelles directives. L’anticoagulation orale est une stratégie de première intention pour réduire le risque d’AVC chez les patients atteints d’arythmie, mais le bénéfice est potentiellement compromis chez les personnes à haut risque de saignement.

Plus de 100 000 implants par an et en croissance

Les caillots associés à la FA non valvulaire se forment généralement dans l’appendice auriculaire gauche. La FDA a approuvé deux systèmes LaAO pour la prévention de l’AVC: l’amulette Amplatzer (Abbott) et le Watchman (Boston Scientific). Plus tôt ce mois-ci, la FDA a annoncé que Boston Scientific rappelle les systèmes Watchman qui ont été effectués sans l’utilisation d’une ventilation positive contrôlée par la pression. L’agence a déclaré qu’au moins 120 personnes avaient été grièvement blessées et 17 sont décédées, après avoir subi la procédure.

Pour les deux systèmes, l’indication actuelle reste limitée aux personnes présentant des contre-indications à l’anticoagulation orale; Cependant, le consensus exprimé dans les nouvelles directives est que cette restriction est «dépassée» à la suite de preuves qui sont devenues disponibles depuis la publication des essais pivots qui ont précédé l’approbation des deux dispositifs disponibles.

La fréquence à laquelle les appareils sont implantés en dehors de l’étiquetage actuel de la FDA ne sont pas clairs, mais Laao est devenu «l’une des procédures les plus fréquentes» en cardiologie, avec environ 100 000 effectués en 2024, selon les données citées par Goldsweig.

Huit recommandations fondées sur des preuves, couvrant la sélection des patients, comment l’imagerie doit être utilisée pour évaluer et suivre les patients, et si l’anticoagulation orale complémentaire doit être prise en compte dans ceux qui ont une fuite de Peridevice ou un thrombus lié à l’appareil, ont été décrits dans les nouvelles directives, qui ont été publiées simultanées dans le Journal de la Society for Cardiovascular Angiography & Interventions et Rythme du cœur.

Deux abordent la sélection des patients. Le premier réitère l’indication actuelle, à savoir que le LaAO doit être pris en compte chez les patients atteints de FA non valvulaire avec une contre-indication à l’anticoagulation orale.

Le second identifie le laao et l’anticoagulation orale comme des options de traitement pour les patients atteints de FA non valvulaire qui n’ont pas nécessairement de contre-indication à l’anticoagulation orale. Plus précisément, la directive comprend le LaAO en option pour ceux «avec des préférences solides pour éviter l’anticoagulation orale à long terme».

Sur la base des preuves actuelles, «le point principal de cette recommandation est que Laao est tout aussi bon que l’OAC [oral anticoagulant] – Peut-être encore mieux – en termes de prévention des accidents vasculaires cérébraux associés à la fibrillation », a déclaré Goldsweig.

La supériorité pour Laao ne peut pas être réclamée car les grands essais randomisés menés à ce jour ont tous utilisé une conception de non-infériorité, a reconnu Goldsweig.

Bien que des essais de non-infériorité antérieurs, tels que prévalent, ont comparé le LaAO à la warfarine, la plupart des patients du groupe de comparaison dans le dernier de ces essais ont reçu un anticoagulant oral non vitaminé K. Cet essai, appelé option, publié plus tôt cette année, a comparé les armes pour la non-infériorité sur le critère d’évaluation composite primaire de toute cause, accident vasculaire cérébral ou embolie systémique à 36 mois.

Au cours de la période d’étude, le critère d’évaluation a été atteint de 8,5% dans le groupe LAAO et 18,5% dans le groupe anticoagulation, ce qui a facilement connu une signification statistique pour la non-infériorité. Supériorité (P <0,001) pour Laao a également été montré, mais ce résultat a été générateur d'hypothèses étant donné que l'essai n'a pas été conçu pour étudier la supériorité.

Les essais peuvent élargir les indications de laao

Les essais comparant le LaAO à la thérapie anticoagulante en tant que stratégie de prévention de l’AVC de première intention parmi ceux qui sont candidats pour l’un ou l’autre sont en cours. L’essai Champion-AF avec le dispositif Watchman et l’essai de catalyseur avec le dispositif Amplatzer Amulet chez les patients sont en cours. Les résultats sont attendus en 2026.

Selon Goldsweig, trois autres ensembles de recommandations impliquent l’imagerie périprocédurale, qui n’est pas employée à travers les centres effectuant le laao. Dans une recommandation, l’échocardiographie transesophagienne ou la TDM pré-procédure est identifiée comme préférable à une telle imagerie. Dans les deuxième et troisième, l’échocardiographie transesophagienne ou la TDM sont recommandées, respectivement, pendant et après la procédure.

Les recommandations restantes impliquent l’utilisation de l’anticoagulation orale après des procédures LaAO avec une attention à la fuite de Peridevice et au thrombus lié au dispositif, mais les données de ces recommandations sont généralement limitées, elles sont donc accompagnées par des discussions sur les lacunes de connaissances.

Les auteurs des lignes directrices avertissent que le rôle relatif de l’anticoagulation orale et du LaAO dans la FA nonvalvulaire est une zone en évolution. De nombreuses recommandations ont été étiquetées comme «conditionnelles» sur la base de preuves qui ont généré une «faible certitude».

Les différences de coûts aigus et à long terme relatifs, qui n’ont pas été abordés dans les nouvelles directives, sont un autre facteur qui pourrait affecter une stratégie de prévention des AVC pour les patients individuels. Les Centers for Medicare et Medicaid Services ont annoncé une réduction de 27% du programme de frais d’assurance-maladie 2026 proposé pour la procédure. L’American College of Cardiology, qui a attribué le changement proposé à «une réduction d’ajustement de l’efficacité proposée», fait partie de plusieurs groupes de cardiologie protestant contre le changement potentiel.

Certains interventionnalistes ont posté sur les réseaux sociaux qu’ils peuvent effectuer la procédure en moins de 10 minutes et sur la sécurité de la sortie sûre des patients – les pratiques qui suggèrent que les cliniciens deviennent plus efficaces avec LaAO. Mais si ces déclarations ont influencé le syndrome cardiométabolique n’est pas claire.

L’expansion des indications actuelles passées de Laao n’est pas uniformément adoptée.

John M. Mandrola, MD, électrophysiologiste clinique à Louisville, Kentucky, et hôte du podcast de cardiologie de cette semaine sur Medscape.com, a été un critique de longue date de Laao. La popularité de «cette procédure bien récompensée a pris de l’avance sur les preuves», a-t-il déclaré.

“Pour les médecins soucieux des preuves qui sont préoccupés par l’augmentation rapide des procédures de LAAO chez les patients sans contre-indications absolues aux anticoagulants oraux”, la conclusion que Laao est aussi bonne que l’anticoagulation orale “est très prématurée”, a déclaré Mandrola.

Non moins de ses préoccupations, il a noté que Laao «n’a pas montré de non-infériorité à la warfarine – un comparateur plus faible avec les anticoagulants oraux à action directe désormais couramment utilisés.»

Mandrola a déclaré que la plupart des patients subissant maintenant le LaAO n’auraient pas été éligibles aux essais pivots Watchman vs Warfarine. Il a appelé à plusieurs reprises à une approche plus conservatrice jusqu’à ce que les procès appropriés fournissent une preuve d’équivalence.

Mandrrola a déclaré que les patients plus âgés présentant de multiples causes concurrentes d’AVC – un type courant de patient recevant du LaAO – ne tirent probablement pas ou sans avantage net de la stratégie focale de la fermeture de l’appendice.

Le chercheur principal de l’essai d’option récemment publié, Oussama Wazni, MD, MBA, chef de la section de l’électrophysiologie cardiaque et de la stimulation à la Cleveland Clinic de Cleveland, a souligné la nécessité de considérer les risques et les avantages.

«Je pense qu’il est raisonnable de considérer Laao comme une alternative à l’anticoagulation orale» sur la base de la préférence des patients, a-t-il dit, mais seulement «après une discussion de décision partagée minutieuse et approfondie avec les patients concernant les complications aiguës potentielles et le potentiel de fuites et de thrombus liés à l’appareil».

Goldsweig, Mandrola et Wazni ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts financiers pertinent.

Ted Bosworth est journaliste médical à New York.

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Santé

AF dans la régurgitation aortique chronique liée au risque de mortalité

by Sophie Martin
written by Sophie Martin

Topline:

La fibrillation auriculaire (FA) était présente chez 1 patient sur 6 présentant une régurgitation aortique chronique – modérée à sévère ou sévère – et était indépendamment associée à un risque accru de mortalité et de symptômes plus graves.

MÉTHODOLOGIE:

  • Les chercheurs ont mené une étude de cohorte rétrospective pour déterminer la prévalence et la signification pronostique de la FA chez les patients atteints de régurgitation aortique hémodynamiquement significative.
  • L’étude comprenait 1006 patients (âge moyen, 59 ans; 82% d’hommes) avec une régurgitation aortique chronique modérée à sévère entre mars 2004 et avril 2019.
  • La FA a été identifiée à l’aide de l’ECG et les épisodes ont été enregistrés par des dispositifs cardiaques implantés.
  • Le critère d’évaluation principal était la mortalité toutes causes confondues. L’inclusion a été interrompue pour les patients qui ont reçu un remplacement de la valve aortique.

EMPORTER:

  • La FA était présente chez 16% des patients au moment du diagnostic de la régurgitation aortique chronique. Ceux atteints de FA étaient plus susceptibles d’être plus âgés (rapport de cotes ajustée [aOR] par an augmentation, 1,06), les hommes (AOR, 3,55), et ont un diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive (AOR, 2,11; P ≤ .001 pour tous).
  • La FA était indépendamment associée à un risque significativement élevé de mortalité dans les trois modèles multivariables même après ajustement pour les conditions comorbides et la fonction systolique et diastolique ventriculaire gauche, avec des rapports de risque allant de 1,61 à 2,21 (P <0,05 pour tous).
  • Les patients atteints de FA avaient des symptômes plus graves et un risque plus élevé de décès que ceux avec rythme sinusal (P <0,05 pour les deux).
  • La durée médiane entre les diagnostics de la AF et la régurgitation aortique était de 2,1 ans, et la FA était généralement paroxystique.

EN PRATIQUE:

Les résultats «mettent en évidence la nécessité d’une évaluation plus complète de la fonction cardiaque, y compris l’évaluation de la FA, chez les patients atteints de chronique et d’hémodynamiquement significatif [aortic regurgitation] Plutôt que de se concentrer uniquement »sur la fonction systolique du ventricule gauche, les chercheurs ont rapporté. Les résultats soulignent également la nécessité d’études prospectives« pour valider [aortic regurgitation] et évaluer si le début de la FA pourrait aider à la stratification des risques, y compris le moment de l’intervention », ont-ils ajouté.

SOURCE:

Cette étude a été dirigée par Giordano M. Pugliesi, MD, de l’Université de Milan-Bicocca à Milan, en Italie. Il a été publié en ligne le 16 juillet 2025, dans Cœur. Les résultats ont déjà été présentés comme une affiche à l’American College of Cardiology (ACC) Scientific Session 2025 à Chicago.

LIMITES:

L’analyse rétrospective avait des données incomplètes sur les comorbidités, les événements emboliques cérébraux, les hospitalisations pour l’insuffisance cardiaque et les causes de décès. Le manque de dépistage systématique peut avoir sous-estimé la prévalence de la FA. Cette étude a été menée dans un seul centre tertiaire, potentiellement introduire un biais de référence.

Divulgations:

Cette étude a reçu un soutien par le biais d’une subvention intra-muros de Mayo Clinic. Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun intérêt concurrent.

Cet article a été créé à l’aide de plusieurs outils éditoriaux, y compris l’IA, dans le cadre du processus. Les éditeurs humains ont examiné ce contenu avant la publication.

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Santé

Tout le monde mérite un coup au rêve américain: le rythme des sinus

by Sophie Martin
written by Sophie Martin

Un récent essai randomisé en Tchéchie a testé la prémisse que la modification du mode de vie et l’utilisation de médicaments antiarythmiques étaient aussi efficaces que l’ablation du cathéter (CA) pour traiter la fibrillation auriculaire (FA).

L’essentiel: l’ablation seule était meilleure que la combinaison des deux approches non invasives en tandem pour garder ces patients libres de la FA après un an.

Mais certains électrophysiologistes disent que les résultats de l’essai ne devraient pas signifier que les cliniciens devraient défaut d’une approche par rapport à l’autre, mais plutôt qu’ils aident à valider une combinaison de modification d’ablation et de style de vie pour optimiser les résultats pour les patients atteints de FA.

Une «approche hybride»

L’essai de Prague-25 a randomisé 212 patients atteints de FA à CA seul ou de modification de style de vie plus des médicaments pour contrôler leurs arythmies. Le critère d’évaluation principal était l’absence de FA à 12 mois, atteint par 73% des patients du groupe ablation uniquement et 34,6% de ceux qui avaient une modification du mode de vie plus une thérapie médicale. À 24 mois, ce résultat était passé à 55,6% des premiers et 24,7% des seconds.

«Je pense personnellement qu’en fin de compte, ce qui est important est une approche hybride», a déclaré Sana Al-Khatib, MD, MHS, électrophysiologiste à l’Université Duke à Durham, en Caroline du Nord Actualités médicales Medscape. «Vous contrôlez bien sûr les facteurs de risque du patient et les considérez également pour l’ablation du cathéter, car nous savons qu’il est supérieur à l’optimisation du contrôle du rythme par rapport aux médicaments, mais pour les résultats de l’ablation du cathéter, et à mon avis, pour garantir la durabilité de l’effet de l’ablation du cathéter, je pense que le contrôle des facteurs de risque comme la modification du style de vie est très important.»

Kenneth Ellenbogen, MD

“Les résultats de l’essai ne suggèrent pas de surprendre que l’ablation du cathéter soit un traitement très, très puissant, beaucoup plus efficace que la modification des facteurs de risque”, a déclaré Kenneth Ellenbogen, MD, ancien président de la société Rhythm Heart et électrophysiologiste au Pauley Heart Center, Virginia Commonwealth University, à Richmond, Virginia.

Bien que Ellenbogen ait déclaré qu’il considérait Prague-25 «un essai important, le message à emporter pour les cardiologues devrait être que tout le monde peut avoir une modification du facteur de risque – et l’ablation du cathéter. Les patients qui font les deux vont faire mieux que les patients qui font l’un ou l’autre», a-t-il déclaré.

Une étude comparant les patients qui avaient une modification de l’ablation plus des facteurs de risque par rapport à l’ablation seule “aurait été intéressante”, a-t-il ajouté.

L’importance du rythme des sinus

Les chercheurs de Prague 25 ont basé leur prémisse sur l’essai Legacy 2015, une étude qui a suivi les patients en surpoids sur la gestion du poids sur 5 ans qui ont trouvé une association entre une perte de poids soutenue et une forte réduction de la charge AF et du maintien du rythme sinusal (SR).

L’importance de maintenir la SR a reçu une approbation l’année dernière avec une analyse des patients dans l’essai Cabana (CA vs antiarythmique médicamenteuse pour la FA). L’analyse de 883 patients atteints de FA a constaté que celles de SR étaient 43% moins susceptibles de respecter le critère d’évaluation principal – décès, accident vasculaire cérébral invalidante, saignement grave ou arrêt cardiaque – que ceux qui n’avaient pas de SR, qu’ils aient reçu une ablation ou suivi de la thérapie. Les patients en rythme normal présentaient un risque de 41% de décès toutes causes confondues.

Eric Prystowsky, MD

Les preuves soutenant les avantages de hiérarchiser la SR sur le contrôle des taux ont évolué régulièrement au cours des trois dernières décennies, a déclaré Eric Prystowsky, MD, directeur de l’arythmie cardiaque à l’hôpital Ascension St. Vincent à Indianapolis, et professeur de conseil au Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord. Le contrôle des taux est devenu la stratégie préférée après que l’affirmation de l’essai en 2002 a constaté que le contrôle du rythme n’offrait aucun avantage de survie par rapport au contrôle des taux, ces derniers ayant des avantages potentiels, tels que moins de réactions indésirables et un risque de décès plus faible.

En quelques années, plus de données ont fait pencher les échelles en faveur du contrôle du rythme. En 2009, l’étude du CAFÉ-II, bien que petites (61 patients), a constaté que la restauration de la RS chez les patients atteints de FA et d’insuffisance cardiaque a amélioré la qualité de vie et la fonction ventriculaire gauche mieux que le contrôle des taux. En 2018, Prystowsky appelait SR «un pont vers le futur» chez les patients atteints de FA.

«Le concept Bridge to the Future est de comprendre que si moi en tant que médecin ne fais rien, vous serez à AFIB [AF] pour le reste de votre vie et cela peut avoir des conséquences débilitantes pour l’avenir », a déclaré Prystowsky Actualités médicales Medscape.

La même année, l’étude du château-AF a conclu que l’ablation était plus efficace pour maintenir la SR et réduire le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque que la thérapie médicale.

Dans un commentaire en 2022 dans la revue Circulation, Prystowsky a demandé si le débat sur le taux de rythme au rythme avait été réglé. Les cliniciens devraient discuter des avantages de la SR avec les patients lorsque la FA est diagnostiquée pour la première fois, a-t-il écrit, avec un contrôle du rythme de l’option préférée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de 70 ans et moins.

Sana al-Khatib, MD, MHS

Dans un éditorial l’année dernière dans Circulation: arythmie et électrophysiologie, Al-Khatib a souligné les directives de l’American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Rhythm Society entre 2014 et 2019 Recommandé le contrôle du rythme chez les patients qui avaient des symptômes malgré un contrôle adéquat des taux, ce qui rend le contrôle du rythme subordonné au contrôle du taux.

En 2023, les trois groupes ont mis à jour leur déclaration pour recommander le contrôle précoce du rythme et se concentrer sur le maintien de la SR et la minimisation du fardeau de la charge AF pour la gestion de la condition. Le maintien du SR «peut être utile» pour réduire l’hospitalisation, les accidents vasculaires cérébraux, la mort et la progression de la FA chez les patients qui avaient été diagnostiqués avec la FA au cours de la dernière année, ont déclaré les groupes. La marée avait tourné en faveur de la SR par rapport au contrôle des taux.

“Dans le passé, il était difficile de garder tout le monde dans le rythme des sinus, mais nous avons maintenant de nouvelles méthodes qui sont beaucoup plus efficaces et ce n’est pas tout à fait la lutte”, a déclaré Prystowsky. “Mais cela nécessite de la patience. Cela vous oblige à en savoir beaucoup sur les médicaments antiarythmiques parce que l’ablation n’est pas la seule option. Et cela nécessite que vous sachiez quelles techniques sont les meilleures pour quel patient. Ce n’est pas un processus facile.”

“La fibrillation auriculaire”, a-t-il ajouté, “est facile à diagnostiquer et franchement difficile à traiter.”

Aller au sinus

La première étape, a déclaré des experts, est de convaincre les patients que le contrôle du rythme est essentiel.

“Il est important de garder cela à l’esprit lorsque nous voyons ces patients pour les conseiller pour s’assurer qu’ils comprennent qu’à moins que vous ne fassiez quelque chose à propos de la fibrillation auriculaire pour essayer de les garder en rythme du sinus, chez de nombreux patients, la fibrillation auriculaire s’aggrave au fil du temps”, a déclaré Al-Khatib.

L’ablation n’est pas pour tout le monde atteint de FA, a déclaré Prystowsky. “Les patients dans les années 80 au milieu à la fin des années 80 à l’aise dans AFIB peuvent ne pas être appropriés”, a-t-il déclaré. «Ce n’est pas que tout le monde en a besoin, mais la discussion et la considération du rythme des sinus sont appropriées pour chaque patient.»

La modification du mode de vie est «très difficile, cependant», a-t-il déclaré. «Sans un programme organisé pour la perte de poids, vous ne pouvez tout simplement pas amener les gens à enlever 10% de leur poids corporel et à le garder.»

L’élargissement de la disponibilité des agonistes du GLP-1 pour la perte de poids pourrait considérablement modifier la façon dont les cardiologues et les électrophysiologistes abordent la FA chez les patients obèses et en surpoids, a déclaré Prystowsky. “Il ne s’agit pas seulement de perdre du poids. Cela pourrait affecter l’activité métabolique de la graisse péricardique et réduire AFIB”, a-t-il déclaré.

Une approche combinée pourrait impliquer CA avec des médicaments antiarythmiques par la suite, a déclaré Prystowsky. “Il n’est pas rare de faire une ablation et de faire trois trimestres du travail, et le patient a toujours des épisodes”, a-t-il déclaré. “Ensuite, vous ajoutez un médicament comme le dofetilide, et ils n’ont rien. Ils peuvent aller pendant des années qui se sentent bien ou n’ont pas besoin d’une seconde ablation.”

Mais, Ellenbogen a déclaré, «très, très, très peu», les patients ne seraient pas candidats à l’ablation.

“Les médicaments antiarythmiques seuls sont bien, mais ils ne sont qu’une solution à court terme”, a-t-il déclaré. «Chez la plupart des personnes qui prennent des médicaments antiarythmiques, au fil du temps, il y a une progression de la maladie. En règle générale, dans 2 ans, 50% qui prennent des médicaments antiarythmiques sont de retour dans AFIB.»

Lorsqu’ils discutent de la FA avec les patients, les cliniciens devraient se concentrer sur la gravité et la progression des symptômes, et non sur la simple présence de AF, a déclaré Al-Khatib. “Si le patient commence par de rares épisodes de fibrillation auriculaire, je ne pense pas que quiconque fasse une procédure, mais vous devez garder un œil sur la progression de l’AFIB”, a déclaré Al-Khatib. “Comme il devient plus fréquent et que les épisodes commencent à durer plus longtemps, il est important d’intervenir avec des stratégies de contrôle du rythme plus tôt.”

En fin de compte, ont déclaré les experts, la meilleure stratégie pour réaliser SR est celle qui fonctionne.

“La punchline est que pour le maintien du rythme des sinus, l’ablation du cathéter est la méthode la plus efficace et la modification plus efficace que le facteur de risque”, a déclaré Ellenbogen. “Mais c’est un faux récit ici. Nous voulons que tous nos patients fassent les deux, et les deux ensemble sont très, très profondément efficaces.”

Ellenbogen a révélé des honoraires de Medtronic. Al-Khatib et Prystowsky n’ont signalé aucune relation financière pertinente.

Richard Mark Kirkner est un journaliste médical basé à Philadelphie.

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Santé

Auras visuels post-ablation un signe de lésion cérébrale transitoire?

by Sophie Martin
written by Sophie Martin

Les procédures d’ablation du cathéter impliquant la ponction transseptale – généralement utilisée pour traiter la fibrillation auriculaire – sont souvent liées aux auras visuels de type migraine, bien que la cause sous-jacente ne soit pas claire.

De nouvelles preuves suggèrent que ces auras peuvent découler non non de la ponction elle-même mais de l’embolie cérébrale aiguë liée à la procédure affectant le cortex visuel.

Gregory Marcus, MD, MAS

«Ces résultats de recherche ont deux implications cliniquement pertinentes distinctes», a déclaré à University of California San Francisco auteur senior Gregory Marcus, MD, MAS, électrophysiologiste cardiaque et professeur doté de recherche en fibrillation auriculaire, Université de Californie San Francisco (UCSF), a déclaré Actualités médicales Medscape.

“Premièrement, ils suggèrent que les symptômes de migraine avec des auras visuels sont moins susceptibles d’être dus au shunting de certains composés neuroactifs à travers les défauts septaux interatriaux et se produisent plus probablement en raison de l’occlusion du flux sanguin due aux embolies cérébrales”, a déclaré Marcus.

«Deuxièmement, ces résultats démontrent que, contrairement à une croyance à long terme que ces petites lésions cérébrales post-ARM post-ABLA sont asymptomatiques – en fait, elles sont souvent appelées` `embolies cérébrales asymptomatiques ‘ou` `ACE’ ‘- ces petites lésions cérébrales aiguës peuvent réellement, et peut-être souvent faire, manifestant dans les symptômes cliniques», a-t-il ajouté.

“Cette constatation pourrait changer tout le paradigme du traitement, peut-être se concentrer davantage sur la prévention des caillots sanguins”, a-t-il ajouté dans un communiqué.

L’étude a été publiée en ligne le 7 juillet dans la revue Rythme du cœur.

Lésion cérébrale à l’ablation du cathéter?

L’essai Traverse a inscrit 146 adultes subissant une ablation du cathéter pour les arythmies ventriculaires; 74 ont été alloués au hasard à l’accès ventriculaire via la ponction transversale (créant un nouveau trou temporaire entre les oreillettes gauche et droite) et 72 à une approche rétrograde (à travers la valve aortique, ne nécessitant pas la ponction transseptale).

Tous les patients ont subi une IRM cérébrale à haute résolution le lendemain de l’ablation et 63 (85%) dans le groupe transseptal et 57 (79%) dans le groupe rétrograde ont rempli un questionnaire de migraine validé, une médiane de 38 jours après la procédure.

Il n’y avait aucune différence dans les auras visuels post-ablation entre les approches aortiques transseptales et rétrogrades (16% et 14%, respectivement).

Cependant, significativement plus de patients avec des embolies cérébrales aiguës dans les lobes occipitaux ou pariétaux ont signalé des auras visuels liés à la migraine (38% contre 11%; P <.01).

Après un ajustement multivariable, la présence d’embolies cérébrales aiguës dans les lobes occipitaux ou pariétaux a été associée à une plus grande probabilité d’auras visuels de 12 fois.

Les données montrent que ces lésions cérébrales post-ablation ne sont pas «cliniquement silencieuses», a noté le premier auteur Adi Elias, MD, cardiaque en électrophysiologie à l’UCSF. “Il se peut que nous ne sachions pas ce qu’il faut rechercher et évalué pour les symptômes immédiatement sans assez de temps pour les auras visuels ultérieurs qui se produiraient”, a déclaré Elias.

Marcus a expliqué sur ce point. Il a noté que des études antérieures ont démontré que ces petites lésions détectées par l’IRM post-catheter ne peuvent plus être détectées lors de l’imagerie répétée environ un mois plus tard, démontrant que la capacité de détecter ces embolies cérébrales est éphémère.

“Les études antérieures n’ont pas réussi à démontrer une relation entre la migraine avec l’aura visuelle et les embolies cérébrales aiguës, mais peut-être qu’ils étaient trop tard pour détecter les résultats de l’IRM éphémère parce que l’IRM devait être ordonnée et effectuée après le développement des symptômes”, a déclaré Marcus.

L’étude de traverse est «unique en ce que tout le monde avait une IRM cérébrale immédiatement après leur procédure d’ablation par cathéter et probablement dans la plupart, sinon tous, avant le développement de leurs symptômes de l’aura visuelle», a-t-il noté.

Surtout, ont déclaré les chercheurs, la présence d’embolies cérébrales et d’auras visuelles n’était pas associée à un changement significatif dans la cognition. Marcus a déclaré que les patients peuvent être rassurés que les embolies cérébrales liées à la procédure et les auras visuelles s’estompent généralement dans le mois suivant la procédure.

Une condition sous-reconnue

Atteint pour commenter, Mina Chung, MD, présidente de la Société Heart Rhythm, qui n’était pas impliquée dans l’étude, a dit Actualités médicales Medscape L’occurrence des auras visuelles après ablation peut être «sous-reconnue».

Le fait qu’un antécédent des auras visuels était associé à des auras visuels à 1 mois après la procédure, “suggère une certaine tendance préexistante vers de tels symptômes après ces procédures”, a déclaré Chung, avec le Département de médecine cardiovasculaire, cardiaque, vasculaire et thoracique, Cleveland Clinic, Cleveland.

“Rassurant, il n’y avait pas de différences détectables dans la fonction neurocognitive”, a déclaré Chung.

Cet essai a été financé par une subvention de l’Institut de recherche sur les résultats centrés sur les patients (PCORI). Marcus est consultant et possède des capitaux propres à Incarda et reçoit un financement de recherche des National Institutes of Health et PCORI. Chung n’a eu aucune divulgation pertinente.

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Santé

Les hématologues s’affrontent sur la meilleure stratégie à long terme

by Sophie Martin
written by Sophie Martin

À l’ère de la thérapie ciblée, quelle est la meilleure stratégie à long terme pour traiter la leucémie lymphocytaire chronique (LLC), la leucémie la plus courante dans les pays occidentaux? Le traitement doit-il être continu pour obtenir des rémissions profondes ou limitées dans le temps pour permettre aux patients de faire des pauses?

Lors de la 18e Conférence internationale sur le lymphome malin (ICML) 2025 à Lugano, en Suisse, une paire d’hématologues a mis leur amitié pendant quelques instants et a pris des côtés opposés dans un débat sur le BCL2 BCL2 ciblant VS continu avec la tyrosine kinaseinhibitor de Bruton (BTKIS).

Voici un résumé de leur discussion – et des informations d’un autre spécialiste qui a fourni un point de vue à Medscape Medical News.

Team Venetoclax: c’est la thérapie «la plus puissante»

L’hématologue John F. Seymour, MBBS, PhD, du Royal Melbourne Hospital, Parkville, et du Peter MacCallum Cancer Center, Melbourne, tous deux en Australie, a soutenu le ciblage du BLC2 sur et off BLC2 avec une thérapie avec le Venetoclax, qu’il a qualifié de «thérapie anti-CLLL la plus puissante».

Il a souligné ses premiers enregistrements d’amélioration rapide des patients et a demandé: «Pourquoi ne voudrions-nous pas utiliser un médicament aussi puissant?»

Il a cité les données de l’étude CLLL13 2023, qui, selon lui, a montré que les combinaisons de Venetoclax ont «une capacité étonnante et sans précédent à obtenir des rémissions incroyablement profondes, telles que mesurées par le MRD indétectable [measurable or minimal residual disease] Taux dans le sang périphérique supérieur à 90% avec un traitement à court terme limité. »

Les auteurs de l’étude ont rapporté que «Venetoclax-Obinutuzumab [VO] avec ou sans ibrrutinib était supérieur à la chimio-immunothérapie comme traitement de première intention chez les patients ajustés atteints de LLC. »

Seymour a également noté que les données de phase 3 de plusieurs études démontrant que la thérapie limitée dans le temps de 12 à 14 mois a atteint des taux de survie sans progression (PFS) de 4 ans entre 75% et 85%, similaires aux résultats de thérapie BTKI continus. “Donc, en termes de PFS, les deux sont équivalents”, a-t-il déclaré.

Équipe BTKI: les preuves se trouvent dans

L’hématologue Stephan Stilgenbauer, MD, de l’Université d’Ulm, ULM, Allemagne, a contré en mettant l’accent sur la base de preuves approfondie soutenant la thérapie continue du BTKI, notant les données de «près de 2000 patients sur neuf essais cliniques» avec près de 5 ans de suivi des agrégats.

Il a ajouté que «nous avons un temps de suivi médian qui a près de 50 ans dans le total, et plus important encore, sept de ces neuf bras d’essai impliquaient la population de patients CLL pertinente – à savoir, les patients d’un âge médian d’environ 70 ans.»

Il a contrasté cela avec des données plus limitées pour les combinaisons de Venetoclax, déclarant que VO avait des preuves de seulement deux essais, les essais CLL13 et CLL14, avec «un seul bras» portant sur la population de patients plus âgée pertinente. Et le temps de suivi médian agrégé, a-t-il dit, est un peu plus de 10 ans.

En ce qui concerne l’efficacité, Stilgenbauer a présenté des comparaisons inter-essaises montrant des taux de PFS de 48 mois chez les patients plus âgés, avec des données agrégées montrant 72% pour les inhibiteurs de BCL-2 et 79% pour «79% BTKIS».

«Il est assez clair que l’efficacité est meilleure avec [BTKis]», A-t-il dit.

Équipe Venetoclax: écoutez les directives et les patients

Seymour a mis en évidence les recommandations de la Société européenne pour l’oncologie médicale (ESMO) concernant la thérapie. La mise à jour des directives intérimaires d’ESMO en 2024 indique que dans la thérapie de première ligne, «Traitement de première ligne chez les patients atteints de LLC, indépendamment de l’IGHV [immunoglobulin heavy chain variable region status] Mais sans un TP53 Mutation ou Del (17p), la préférence doit être donnée aux thérapies limitées dans le temps et aux thérapies et / ou combinaisons avec des données de suivi plus longues, si l’efficacité est similaire. »

Cependant, les lignes directrices de l’ESMO 2021 offrent ces précautions sur les thérapies limitées dans le temps: «Profil à effet secondaire (troubles rénaux et risque de TLS [tumor lysis syndrome] vs fibrillation auriculaire et risque de saignement), mode d’application (intraveineux [IV] Application avec une thérapie combinée due à la perfusion d’anticorps vs les médicaments oraux uniquement), à l’intensité des témoins (période de montée en puissance de 5 semaines avec la combinaison), et un suivi plus court doit être pris en considération. »

Seymour a également noté que les données de préférence des patients montrant que «le facteur le plus dominant pour la préférence des patients avec une efficacité équivalente donnée était une durée de traitement plus courte.»

Quant aux effets indésirables, Seymour a soutenu que les protocoles actuels ont minimisé ce risque de TLS. «Les interventions sont très rares.

Il a contrasté cela avec les risques de thérapie continue, notant que «une accumulation continue de risque d’événements indésirables est observée, et certaines d’entre elles, et les plus gênantes parmi celles-ci sont cardiovasculaires. Cela peut être une fibrillation auriculaire ou un flottement. Bien que les médicaments de deuxième génération aient un taux plus faible, ils se produisent toujours, et ils augmentent toujours avec le temps.»

Plus dévastateur, «le risque de mort cardiaque soudaine augmente avec l’ibrutinib dans un certain nombre de ces études. Et ce risque continue de s’accumuler avec le temps.»

Équipe BTKI: les questions de sécurité

Stilgenbauer a contesté les perceptions de la sécurité sur les BTKIS, mettant en évidence l’essai contrôlé par le placebo CLL12. “Lorsque vous regardez le tableau des événements indésirables de cet essai, vous voyez que tous ces événements indésirables dits-émergents qui se sont produits avec l’ibrutinib ont également eu lieu avec un placebo”, a-t-il déclaré. «Ces événements indésirables se produisent en raison de la maladie et non du traitement.»

Il a également noté des données de sécurité montrant des taux plus élevés de neutropénie sévère dans les combinaisons de vénétoclax. “Vous avez une neutropénie de haute qualité chez plus de 55% des patients. Vous avez une thrombocytopénie, une anémie, vous avez une neutropénie fébrile et une pneumonie”, a déclaré Stilgenbauer, en comparant cela aux pourcentages à un chiffre avec des BTKIS.

L’expert extérieur: se concentrer sur les caractéristiques des patients

Actualités médicales Medscape L’hématologue a contacté Seema Ali Bhat, MD, de l’Ohio State University à Columbus, Ohio, et lui a demandé son point de vue. Voici des extraits de notre conversation:

Que pensez-vous concernant la thérapie basée sur le vénétoclax limitée dans le temps par rapport à la thérapie BTKI continue?

Les deux régimes sont des options très efficaces pour la LLC, et le choix entre eux doit être individualisé. Les combinaisons de venetoclax limitées dans le temps (avec obinutuzumab ou acalabrutinib +/- obinutuzumab) offrent l’avantage d’une thérapie finie, avec un potentiel de rémissions profondes, de négativité MRD et d’intervalles sans traitement.

D’un autre côté, les BTKIS ont montré une efficacité soutenue avec des données à long terme, même dans des groupes à haut risque. En fait, une analyse groupée de trois essais a montré que le traitement de première intention avec l’ibrutinib offre des avantages globaux à long terme de survie, avec des estimations similaires à celles d’une population adulte de l’âge.

À quoi devraient penser les hématologues lorsqu’ils prennent des décisions concernant le traitement chez ces patients?

Plusieurs facteurs devraient guider la sélection du traitement:

  • Facteurs spécifiques au patient: âge, forme physique, comorbidités cardiovasculaires (fibrillation auriculaire, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, etc.), fonction rénale, adhésion aux médicaments et objectifs de traitement.

    Les BTKI sont connus pour avoir des effets indésirables cardiaques, de sorte que les patients présentant une condition cardiaque incontrôlée sous-jacente comme la fibrillation auriculaire ou l’hypertension peuvent ne pas convenir à ce type de thérapie.

    D’un autre côté, les patients atteints de dysfonctionnement rénal peuvent être sujets à l’aggravation de la fonction rénale en raison du risque de TLS avec vénétoclax.

  • Préférences des patients: Si un patient ne veut pas venir pour une surveillance fréquente de laboratoire pendant la montée en puissance de la vénétoclax, un BTKI est préféré. De même, si vous vendez des perfusions IV pendant 6 mois est lourde, il est préférable d’éviter un régime VO.

    S’il y a un patient qui veut une thérapie à durée fixe mais préfère ne pas avoir de traitements IV, le régime Acalabrutinib plus Venetoclax (AV) sera idéal dans ce cas.

    La prise en compte des préférences des patients est importante. Certains patients apprécient le temps libre et le concept de rémissions profondes tandis que d’autres peuvent prioriser moins de visites ou des traitements oraux plus simples.

  • Caractéristiques de la maladie: nous prenons en considération la biologie de la maladie, en particulier IGHV statut de mutation et TP53 perturbation. Dans l’étude CLLL14, il était très clair que chez les patients atteints TP53 Perturbations, les réponses n’étaient pas aussi durables que chez les patients sans ces anomalies. Des études avec BTKIS ont constamment montré des résultats similaires chez les patients avec ou sans TP53 perturbation.
  • Interactions médicamenteuses: En raison d’un risque accru de saignement, il est conseillé d’être prudent lors de la combinaison des BTKIS avec des anticoagulants. Chez un patient qui présente un risque accru de saignement, une thérapie basée sur la vénétoclax peut être préférée.

  • Accès et coût: La thérapie à temps limitée peut être plus rentable, mais l’accès à l’obinutuzumab et la complexité logistique de la montée en puissance du vénétoclax peuvent être des barrières.

    La prise de décision partagée est essentielle, en particulier comme les deux options – le temps limité ou l’offre d’excellents résultats chez de nombreux patients.

Y a-t-il autre chose que vous aimeriez ajouter sur ce sujet?

Les comparaisons en tête-à-tête entre ces différents types de traitements sont en cours – par exemple, des essais comme FLAIR et CLL17 – nous attendons donc avec impatience ces résultats qui peuvent aider à affiner davantage ce domaine.

De plus, les doublets oraux ont jusqu’à présent été comparés à la chimio-immunothérapie, il sera important de voir comment AV se compare à VO dans l’essai Majic ou comment le zanubrutinib plus sonrotoclax, un nouvel inhibiteur de BCL2, se compare à la VO dans l’essai céleste.

Jusqu’à ce que nous ayons des données comparatives à long terme définitives, les cliniciens doivent éviter les algorithmes de traitement rigide.

Seymour a révélé des relations avec AstraZeneca, Abbvie, Beigene, BMS, Gilead, Janssen, Loxo, Roche et Tg. Bhat a révélé des relations avec AstraZeneca, AbbVie, Pharmacyclics et Genentech. Les divulgations de Stilgenbauer n’ont pas été fournies, mais dans une étude récente, il a signalé des liens avec Abbvie, Amgen, AstraZeneca, Beigene, BMS, Galapagos, Gilead, GSK, Hoffmann-La Roche, Janssen, Lilly, Novartis et Sunèse.

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