Les autorités américaines resserrent leur contrôle sur la fraude dans le secteur des soins à domicile et des soins palliatifs, notamment en Californie et dans le Nevada. Une récente tournée d’inspection menée par le Dr Mehmet Oz, administrateur des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), a mis en lumière des pratiques douteuses et souligné la nécessité d’une action rapide.
Le Dr Oz, accompagné de Kimberly Brant, directrice des opérations de la CMS, et de Chris Klomp, directeur de Medicare, s’est rendu au Nathan Adelson Hospice dans le Nevada avant d’organiser une table ronde avec des représentants de LeadingAge, de la National Alliance for Care at Home, du National Partnership for Healthcare & Hospice Innovation (NPHI) et de la California Hospice & Palliative Care Association. Environ 15 prestataires de soins palliatifs et à domicile ont participé à ces discussions.
L’objectif principal de ces rencontres était de renforcer les mesures de contrôle et d’éliminer les acteurs malhonnêtes qui profitent du système. « La CMS recevait des signalements de fraude de diverses sources, et il est devenu évident qu’il était temps d’aller sur le terrain pour constater la situation par nous-mêmes », a déclaré Mollie Gurian, vice-présidente des politiques et des affaires gouvernementales de LeadingAge.
Le secteur des soins à domicile est particulièrement ciblé par les fraudes à Medicare, ce qui a conduit à une intensification des efforts pour détecter et sanctionner les comportements suspects. La Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) a récemment recommandé une réduction de 7 % des remboursements pour les soins à domicile de Medicare, en raison de « problèmes d’intégrité des programmes », en particulier dans le comté de Los Angeles, en Californie – une région devenue un point chaud de la fraude.
Les professionnels du secteur ont demandé à la CMS de lutter activement contre la fraude et d’éviter d’utiliser des données suspectes pour calculer les paiements Medicare. Lors de ses échanges avec les parties prenantes, le Dr Oz s’est particulièrement intéressé au rôle des médecins.
« Il est essentiel que les médecins soient impliqués dans ces programmes pour garantir leur succès », a souligné Hilary Loeffler, vice-présidente des affaires politiques et réglementaires de l’Alliance. « Le Dr Oz s’est interrogé sur les facteurs qui pourraient pousser un médecin à compromettre son éthique et sa formation pour participer à ces pratiques frauduleuses. Il était très préoccupé par l’ampleur du problème et les types de pots-de-vin proposés. »
Plusieurs points clés ont été abordés lors de ces discussions, notamment :
- Les observations des prestataires sur le terrain
- Les manifestations concrètes des comportements frauduleux et abusifs
- L’impact des approches de surveillance actuelles sur les prestataires les plus performants
- Les informations dont la CMS a besoin pour prendre des décisions éclairées en matière de politique et d’application de la loi
- L’amélioration du ciblage des audits et de la surveillance sur les comportements révélateurs de fraude (taux élevés de sorties précoces, non-respect des quatre niveaux de soins, etc.)
- La nécessité d’éviter une charge administrative excessive pour les prestataires à but non lucratif de qualité
- L’utilisation de l’expérience des prestataires pour élaborer des stratégies d’application plus efficaces
- Les aspects de la structure actuelle des prestations de soins palliatifs qui pourraient involontairement encourager la fraude
- Les réformes potentielles que la CMS pourrait envisager pour renforcer l’intégrité des programmes tout en préservant l’accès à des soins de haute qualité (éligibilité, paiement, qualité des résultats)
Les représentants du secteur et les dirigeants de la CMS ont également discuté de la manière dont la fraude peut fausser les taux de paiement. « La CMS effectue ces calculs pour déterminer si elle ne paie pas trop cher les agences de soins à domicile dans le cadre du Patient-Driven Groupings Model », a expliqué un participant. « Les problèmes observés dans le comté de Los Angeles ont considérablement augmenté ces dernières années. Si l’on compare les réclamations actuelles à celles d’avant 2020, certains schémas de facturation provenant de Los Angeles semblent fausser les résultats. »
Le Dr Oz s’est également rendu dans des zones du comté de Los Angeles particulièrement touchées par la fraude, où de nombreux prestataires opéraient souvent à partir de la même adresse. À l’issue de ces réunions, il a tenu une conférence de presse dans laquelle il s’est engagé à lutter contre la fraude. Quelques jours plus tard, un groupe de législateurs du Congrès a adressé une lettre à la CMS pour demander des mesures supplémentaires.
« Nous saluons l’engagement de l’administration à lutter contre la fraude, le gaspillage et les abus dans les soins palliatifs, et reconnaissons qu’une solide intégrité des programmes est essentielle pour garantir que les patients et leurs familles reçoivent des soins de la plus haute qualité à un moment particulièrement vulnérable de leur vie », a déclaré Tom Koutsoumpas, fondateur et PDG de NPHI. « En se rendant sur le terrain pour constater les soins prodigués par un prestataire à but non lucratif de confiance, les dirigeants de la CMS envoient un message clair : la protection de la qualité et de l’accès est une priorité. »
Avant cet événement, LeadingAge et l’Alliance avaient déjà adressé des recommandations à la CMS sur les moyens de lutter contre les opérateurs frauduleux.