Publié le 7 décembre 2025 à 12h32. Les médecins hospitaliers sont de plus en plus souvent contraints de justifier auprès des compagnies d’assurance la nécessité des soins prodigués à leurs patients, une procédure administrative chronophage qui détourne l’attention de leur mission première : soigner.
Un séjour en centre de réadaptation, une simple consultation, tout peut faire l’objet d’une contestation. Cette réalité, vécue quotidiennement par les médecins, soulève des questions fondamentales sur l’organisation des soins de santé aux États-Unis et l’impact de la pression financière sur la relation médecin-patient.
« Sans assurance, ce séjour en centre de réadaptation lui coûtera des dizaines de milliers de dollars, une facture qu’elle ne peut absolument pas se permettre de payer », témoigne un médecin, confronté à la détresse de ses patients et à la complexité des démarches administratives.
Ces échanges entre pairs, initialement conçus comme des discussions constructives sur les besoins des patients, se sont transformés en un symbole des dysfonctionnements du système de santé américain. La pression financière et le manque de ressources éclipsent l’obligation morale première du médecin : prodiguer des soins. Ils constituent un obstacle supplémentaire que les médecins doivent franchir pour assurer l’accès aux soins essentiels.
« Ma question est la suivante : en tant que médecin, comment en êtes-vous arrivé à devoir vous justifier ainsi ? », se demande le médecin. Il relate plusieurs cas poignants : un enfant autiste non verbal en crise, un octogénaire souffrant de la maladie d’Alzheimer et d’une occlusion intestinale, un homme d’âge moyen souffrant d’insuffisance cardiaque et submergé par les œdèmes.
Le terme « peer-to-peer » (échange entre pairs), euphémisme pour désigner ces joutes verbales avec les assureurs, est particulièrement mal vécu. Ces conversations sont en réalité des tentatives de contestation de refus de prise en charge, que ce soit pour un séjour en centre de réadaptation ou pour un séjour hospitalier. Souvent, il s’agit de défendre la qualification même du séjour hospitalier, les compagnies d’assurance contestant parfois qu’il s’agisse d’une hospitalisation à part entière, la qualifiant de simple « observation », remboursée à un tarif inférieur.
Dans ces situations, on se retrouve face à une lutte pour savoir qui a le plus besoin d’argent : l’hôpital ou la compagnie d’assurance ? La fermeture de nombreux hôpitaux de proximité, conjuguée aux bénéfices records des assureurs privés, laisse peu de place au doute.
Les hôpitaux eux-mêmes exercent une pression sur les médecins pour qu’ils participent à ces échanges, car ils savent qu’ils ont plus de chances d’obtenir gain de cause en faisant annuler les refus d’assurance. Un médecin peut être amené à en effectuer deux ou trois par semaine.
« Je suis frustré par ces conversations », confie le médecin. « Les soins hospitaliers ne peuvent pas être enfermés dans des catégories rigides. Il est parfois nécessaire d’administrer des liquides intraveineux et de l’oxygène jusqu’à ce que le patient n’en ait plus besoin, et même après, une hospitalisation peut être justifiée. Les soins sont variables, les corps humains sont imprévisibles, notre physiologie est spontanée et imprévisible, mais magnifique. »
Le médecin s’interroge sur l’évolution de ses confrères : « Je me demande, dans quelle rangée étiez-vous assis en amphithéâtre ? Étiez-vous celui qui apportait des muffins faits maison ? Celui qui étudiait avec moi dans la bibliothèque du sous-sol jusqu’à deux heures du matin ? Celui qui a devancé les internes en chirurgie, se démenant pour anticiper les besoins des patients ? Étiez-vous là le soir où nous avons réussi notre examen de réanimation et dégusté des hamburgers chez Casey’s ? Ou lors de nos soirées de danse endiablées au Blind Pig ? »
« J’ai du mal à vous reconnaître », avoue-t-il. « Parfois vous êtes à la retraite, parfois psychiatre, parfois vous faites des erreurs de procédure. Parfois vous êtes dans le Minnesota, parfois à Philadelphie, parfois dans le Maine. Parfois, vous êtes agréable, ce qui est encore plus déroutant. Parfois, vous êtes sincère, et je me demande ce qui vous est arrivé. Votre empathie a-t-elle diminué, ou n’a-t-elle jamais existé ? Avez-vous été épuisé par la dureté du métier, votre humanité étouffée par la paperasserie, la peur des poursuites, la douleur de ne pas avoir assez de temps pour vos enfants ? Ou bien, être médecin-conseil pour une compagnie d’assurance est-il votre façon d’aider les patients, en essayant de les défendre de l’intérieur ? »
En théorie, le « peer-to-peer » pourrait être un processus plus collégial et transparent, permettant aux médecins de justifier les soins prodigués après un refus d’assurance. Cela pourrait être un moyen de défendre les intérêts des patients auprès de personnes qui comprennent leurs besoins. Mais en pratique, ces « pairs » passent du temps loin du chevet des patients, enquêtant sur leurs antécédents et contactant leurs familles, détournant ainsi du temps précieux du travail médical. Comme le montrent les difficultés d’obtenir une autorisation préalable pour les soins en ambulatoire, les refus d’assurance, qu’ils soient en milieu hospitalier ou ambulatoire, mobilisent des ressources considérables et retardent l’accès à des soins vitaux.
« Quand vous refusez, je me sens trahi », confie le médecin. Il reconnaît que le système est défaillant, mais souligne que la responsabilité ne repose pas uniquement sur les médecins-conseils des assurances. Les médecins sont en colère et épuisés, les patients sont confrontés à la faillite médicale et se sentent impuissants. Le problème ne réside pas tant dans le processus « peer-to-peer » lui-même que dans le fait que les compagnies d’assurance contrôlent les soins prodigués aux patients.
« Quand réaliserons-nous qu’en tant que médecins, nous sommes avant tout des pairs – entre nous, oui, mais surtout avec nos patients ? Nous aussi, nous serons malades, hospitalisés, aurons besoin de soins. »
Le médecin conclut en racontant comment, après plusieurs tentatives, il a finalement obtenu l’approbation du séjour en centre de réadaptation pour son patient. « Il y a une lueur d’humanité dans ce processus, une chance de faire le bien. Merci. »
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