Un homme de 72 ans est hospitalisé avec une forte hypotension, des étourdissements et une faiblesse musculaire. Malgré le liquide et la détention, sa désagréation anti-gossée et orthostatique demeure. Une anamnèse plus précise montre que le patient a mis ses médicaments seuls.
Le cas clinique interniste Dr Serena Dienes De l’Université de Toronto, les défis de l’assistance médicale pour les multimorurités et les spectacles de polymère [1].
Le patient et son histoire
En avril 2024, le patient sera amené au service d’urgence de Toronto en ambulance avec hypotension, fatigue, faiblesse musculaire et étourdissements posturaux. Le déficit neurologique nie, la fièvre, les sueurs nocturnes, les plaintes gastro-intestinales et le manque de respiration. En raison de la perte d’appétit et du manque de force, il consomme récemment peu de nourriture et de liquide. Une tension artérielle de voiture -68/46 mmHg de 68/46 mm, l’a poussé à choisir l’appel d’urgence.
Ses maladies précédentes bien connues sont une infection à VIH depuis 2018, BPCO depuis 2020, il a traité l’hypertension artérielle, la rétention urinaire, la thromboembolie veineuse récurrente et la neuropathie périphérique. Il avait récemment subi un accident vasculaire cérébral. Son histoire montre qu’il a reçu Fluttica pour le traitement de la MPOC depuis 2020 et a fait à plusieurs reprises des épisodes de fatigue, des étourdissements posturaux et une faiblesse musculaire.
Après son accident vasculaire cérébral en décembre 2023, sa thérapie antihypertense ira de la monothérapie avec une triple thérapie avec un ramipril, une thérapie à l’amlodipine et à la chlorhalidone. De plus, la térazosine est prescrite pour le traitement de la rétention urinaire. Après ce changement, ses symptômes se détériorent sans déficits neurologiques.
Examens physiques et apparents
Pendant l’enregistrement, sa tension artérielle est de 80/51 mmHg. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation de l’oxygène et la température corporelle sont normales. Une perfusion de 500 ml de solution saline augmente temporairement la pression artérielle à 112/61 mmHg.
Un examen physique montre une obésité centrale avec une constitution générale de la cachette, une peau de parchemin, plus de sites de saignement et d’intimidateurs.
Les tests sanguins de routine sont découverts, mais les nombres CD4 + sont passés à 0,17 × 10⁹ / L par rapport à son sous-sol de 0,40 × 10⁹ / L. De plus, 99 copies d’ARN du VIH peuvent être détectées par millilitre, tandis que les valeurs précédentes étaient inférieures à la limite de détection.
Diagnostic et thérapie
Étant donné que l’hypovolaémie et la thérapie d’hypertension artérielle possible sont suspectées, l’équipe de ramipril, d’amlodipine, de chlorhalidone et de térazosine est réduite. Cela conduit à une amélioration à court terme. Dans la nouvelle administration d’une faible dose de ramipril, le patient développe un inconfort orthostatique prononcé avec des valeurs de pression artérielle de 145/79 mmHg en se couchant et 73/41 mmHg après une minute.
D’autres tests de diagnostic excluent le manque de vitamine B12 et de tiréotropine comme cause. Puisqu’il n’y a pas de raisons infectieuses ou métaboliques d’hypotension, les niveaux de cortisol matin et corticotropine sont mesurés. Les valeurs de cortisol sont étonnamment faibles avec moins de 28 mmol / L, tandis que la corticotropine est normale avec 4,1 procureurs / L. Cela conduit au diagnostic de suspicion d’insuffisance surrénalienne. Un examen CT des glandes surrénales confirme ce diagnostic.
En conversation avec le patient, il s’avère qu’il a enlevé tous les médicaments il y a 2 semaines. Ce n’est qu’à travers ces informations que l’équipe médicale reconnaît que l’arrêt brutal des glucocorticoïdes a conduit à la démolition de l’insuffisance surrénalienne. Cette insuffisance est probablement une conséquence des interactions entre le traitement de la MPOC contenue dans sa thérapie anti-rénovation (ART) et dans la fluctique inhaillée.
La thérapie par hydrocortisone buccale ultérieure (20 mg le matin, 10 mg le soir) et l’allucrocortisone (0,05 mg par jour), l’interruption des médicaments d’hypertension et une adaptation du traitement de la BPCO ont conduit à une amélioration rapide des symptômes. Après sa sortie, l’espèce est également adaptée.
discussion
Cobicistat a été introduit en 2012 comme alternative au ritonavir. Son plus grand avantage réside dans le profil d’interaction du cytochrome P450-Isoenzyme le plus étroit. En raison de ses propriétés inhibées sur le CYP3A4 et sur la glycoprotéine P, une large gamme d’interaction pharmacologique est toujours possible. Flutticaon est métabolisé à partir du foie CYP3A4.
Bien que Flutica ait été inhalée dans le cas présent, la forte inhibition du CYP3A4 à travers le cobicistat s’est probablement produite lors d’une exposition systémique de flutica. Le surplus des hormones stéroïdes qui en résulte a été partiellement montré dans l’obésité centrale du patient et dans le gonflement du code (STERNER). Cependant, ces symptômes se produisent également dans la lipodystrophie associée au VIH.
La seule découverte clinique qui a permis une différenciation sécurisée entre l’insuffisance surrénalienne induite par les stéroïdes et la scène lipod associée au VIH était donc un inconfort orthostatique.
«Dans notre cas, une désescalade de la thérapie de la MPOC était [als Teil der Problemlösung] Dans d’autres cas, Flucticason doit être remplacé par le cacticason, qui, comme l’un des rares corticostéroïdes, ne doit pas être métabolisé via le CYP3A4 dans d’autres cas.
Dans tous les cas, ce rapport montre que « le contrôle des interactions possibles[kognitiver] La fatigue « est d’une importance essentielle pour les médecins au cours des périodes de multimadication croissantes.
L’article a été publié dans l’original Univadis.de.