Le 2 juillet 2025, le ministère américain de la Justice (DOJ) et le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) annoncé La phase ultérieure de l’approche du « gouvernement intégral » de l’administration à la lutte contre la fraude en matière de santé: la formation du groupe de travail du DOJ-HHS False Claims Act (FCA). L’annonce intervient seulement quelques jours après que le DOJ a annoncé la plus grande action d’application de la fraude en matière de santé dans son histoire, soutenant plus de 14 milliards de dollars d’activités frauduleuses et accusant 324 défendeurs. Le partenariat renforcé du DOJ et du HHS vise à améliorer la réponse du gouvernement à la fraude en matière de santé, à perfectionner les priorités de la demande en vertu de la FCA et à encourager la collaboration entre DOJ et HHS pour identifier la fraude et la protection des programmes fédéraux de soins de santé. Avec les fraudes pour la santé du viseur et les priorités de l’application du DOJ, les entreprises devraient évaluer leurs programmes de conformité pour s’assurer qu’ils se retiennent avec les tactiques du gouvernement.
Groupe de travail du DOJ-HHS
La FCA est un outil puissant que DOJ utilise pour récupérer les fonds payés en raison d’une fraude. La loi exige la responsabilité civile envers toute personne qui présente consciemment une fausse demande de paiement des fonds publics ou qui fait une fausse déclaration qui est pertinente pour une plainte pour le paiement des fonds publics. La FCA permet également aux informateurs privés (ou « relatifs ») d’archiver Tam Les actions au nom du gouvernement et reçoivent une part d’argent récupérée dans le différend.
Alors que le DOJ et le HHS ont des antécédents de collaboration dans les enquêtes FCA, ce nouveau groupe de travail formalise le partenariat et élargit la liste des éventualités représentées. Le nouveau groupe de travail comprend le Bureau du bureau des conseils du HHS, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) pour l’intégrité du programme, le bureau de consultants au HHS Office de l’inspecteur général (HHS-OIG) et la division civile du DOJ, avec des représentants des bureaux des avocats américains. L’inclusion des responsables du CMS et du HHS démontre l’importance que le groupe de travail attribue à la sollicitation des commentaires directement des opérateurs du programme HHS et CMS.
L’annonce du groupe de travail a également décrit les domaines de demande de priorité, notamment:
- Avantage en médecine. Le groupe de travail se concentrera sur la fraude et les abus dans les plans de traitement des avantages, également connus sous le nom de Medicare Part C, qui impliquent souvent des accusations de mise à jour, des présentations de diagnostic inappropriée et d’autres activités frauduleuses conçues pour récupérer d’autres remboursements. Étant donné que la partie C représente désormais plus de 50% de toutes les demandes de remboursement, il n’est pas surprenant que le groupe de travail ait placé cet objectif d’exécution en haut de sa liste.
- Prix pharmacologiques, dispositifs et biologiques. Cela comprend des accords inappropriés qui impliquent des remises, des remises, des commissions de service, une formation du formulaire et des rapports de prix.
- Obstacles à l’accès au patient. Une priorité plus récente, le DOJ et le HHS tenteront d’apporter des actions d’application visant les violations des exigences de défense du réseau et d’autres pratiques qui empêchent l’accès aux patients en soins.
- Pots-de-vin. Le groupe de travail ciblera les répercussions illégales relatives aux médicaments, aux dispositifs médicaux, aux équipements médicaux durables et aux autres produits remboursés au niveau fédéral.
- Dispositifs médicaux défectueux. Poursuivant l’attention de l’administration précédente de Trump sur les dommages des patients, le DOJ et le HHS poursuivront de manière agressive les enquêtes et les demandes contre les producteurs et les vendeurs de dispositifs médicaux matériellement défectueux qui affectent la sécurité des patients.
- Manipulation du dossier de santé électronique (DSE). Le MJ enquêtera et poursuivra la manipulation des systèmes de DSE qui « guident l’utilisation inappropriée des produits et services couverts pour être médicamenteux ».
En particulier, le groupe de travail prévoit de «maximiser» la collaboration entre les agences pour guider efficacement les nouveaux pistes d’investigation par la maturation des relations HHS et HHS-OIG et en utilisant une «exploition de données améliorée». En plus de déclencher des actions de fraude en santé pénale, telles que celles de l’enregistrement récent des ensembles de records, l’analyse des données devient rapidement une source principale d’actions FCA originales. Il a été distribué avec suffisamment de succès pour la cible pour la fraude du programme de protection de chèque de paie (PPP) dans l’ère post-fine et ici, il semble que le gouvernement soit prêt à étendre son utilité à la fraude en matière de santé. Cette collaboration devrait entraîner une augmentation des actions originales du DOJ conformément à la FCA.
Enfin, la poursuite de l’accent récent du DOJ sur les indépendants, le groupe de travail vise à « maximiser la collaboration entre les agences pour accélérer les enquêtes en cours dans ces domaines prioritaires et à identifier les nouveaux prospects, ce qui remet également en question les ressources HHS grâce à une amélioration de l’exploration de données et de l’évaluation des rapports HHS et HHS-OIG. » Le groupe interfonctionnel informera également si le HHS doit suspendre les paiements conformément à 42 Voir § 405,370 ou si le MJ doit déménager pour rejeter un rapport Tam Plainte en vertu du 31 USC § 3730 (c) (2) (a). Bien que le DOJ exerce rarement son pouvoir de licenciement Tam Plaintes, le procureur général adjoint Brenna E. Jenny a déclaré aux participants à l’American Health Law Association que le groupe de travail évaluerait « à l’avance si les nouvelles théories juridiques sont possibles et soutenues par le leadership ». Ce sentiment pourrait signaler la volonté du DOJ de licencier les plaintes d’informateurs sans mérite et de s’assurer que les enquêtes FCA n’endommagent pas les opérations.
Soins de santé
Un accusé est le directeur financier d’une société de logiciels qui a permis aux patients, aux fournisseurs et aux ateliers de se connecter parfaitement; Cependant, le DOJ prétend avoir également créé l’infrastructure de la fraude à la télémédecine facilitant les répercussions et les demandes d’assurance inutiles.
La grande finale de l’encolure criminelle la semaine dernière, intitulée « Operation Gold Rush », atteint les objectifs politiques de l’administration de fermer les organisations criminelles transnationales (TCO) et de donner la priorité à une fraude à grande échelle contre les intérêts américains. Les objectifs incluent un conglomérat d’agents dirigée par la Russie opérant aux États-Unis, en Estononie et en République tchèque, préparant les fondations d’un événement croisé dans un contenu de poteau élevé. Douze personnes ont été arrêtées, dont quatre éloignées d’Estonie, et sept arrêtées dans des vaccins frontaliers essayant de s’échapper des États-Unis. Dans l’ensemble, la perte attendue dépasse 10,6 milliards de dollars, ce qui en fait le plus grand montant de perte facturée dans l’histoire de la fraude en matière de santé. Les services de messagerie chiffrés, les échanges de crypto-monnaie et les couches de fausses entités et de comptes bancaires font toutes partie du régime, selon le DOJ.
Plats à emporter
Après tout, ces deux annonces importantes rapportent une plus grande attention à l’application de la fraude pratique de la santé dans la nouvelle administration. La fraude en matière de santé dans la fraude souligne comment les récents rapports sur la disparition de la section Fraud ont considérablement exagéré. Dans le cadre de «l’approche du gouvernement entier», la section continue de poursuivre agressivement la fraude sur la santé. De même, le groupe de travail du DOJ-HHS vise à reprocher et à recentrer l’application de la fraude en santé civile conformément à la FCA. Ce partenariat formalisé pourrait entraîner une augmentation des actions originales présentées par le DOJ, marquant un retour au maximum observé à la fin de la première administration Trump.
C’est également le bon moment pour les entreprises pour examiner les politiques et les pratiques de conformité pour s’assurer qu’elles sont adéquatement adaptées aux priorités de l’application des soins de santé. Et rappelez-vous, priorité Il ne doit pas être lu de manière restrictive. Le gouvernement continuera de poursuivre un large éventail de fraudes sur la santé. Bien que la dissuasion soit toujours l’objectif final de chaque programme de conformité, le diagnostic précoce est une seconde de plus en plus proche puisque l’administration continue de mettre l’accent et d’encourager la vie affirmative. D’un point de vue pénal, la politique de mise à jour de la société à jour du DOJ fournit une voie claire vers la déclinaison si la mauvaise conduite est rapidement divulguée et que l’entreprise collabore et remplit efficacement. Pour les questions civiles, le Manuel de la justice comprend « les directives pour prendre en considération la diffusion, la coopération et la réparation dans la loi sur les questions de fausses réclamations », qui établit une voie pour les entreprises qui révèlent de fausses déclarations, coopérez et entreprennent des mesures correctives pour éviter les dommages-intérêts.
Enfin, avec un appel spécifique pour plus d’informations Tam Actions Dans l’annonce du DOJ-HHS, les entreprises devraient continuer à avoir des mécanismes adéquats pour les employés et les tiers pour signaler les problèmes perçus. Une fois levés, les équipes de conformité devraient être prêtes à répondre rapidement et à enquêter sur les accusations. Compte tenu de l’attention renouvelée par le gouvernement sur l’approbation des données, les agents de conformité devraient également examiner et potentiellement mettre en œuvre des outils d’analyse des données internes pour détecter la fraude potentielle avant qu’un informateur ne soit présent.