Type d’étude et de population
Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique impliquant des patients hospitalisés dans l’un des soins intensifs français (n = 11) du réseau Outcorea ™ ou dans l’un des hôpitaux médicaux médicaux en USI de Créteil, Nantes, Strasbourg et Montpellier.
Population
Les patients étaient admissibles s’ils avaient été admis entre le 1er janvier, le 1er 2020 et le 31 août 2022 pour la grave Covid-19. Ils étaient inclus s’ils étaient immunodéprimaires, ils avaient une durée de permanence en soins intensifs (LOS) de plus de 48 heures et n’ont pas été transférés d’un autre soins intensifs. Les patients ont été exclus si leur type d’immunosuppression ne pouvait pas être identifié de manière rétrospective et s’ils se sont opposés à l’utilisation des données de leurs enregistrements cliniques.
Objectifs de l’étude
L’objectif principal était d’évaluer l’association entre le début de la CS et la mortalité par jour 60 chez les patients immunodéprimés avec une forme grave de Covid-19 admis en soins intensifs. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’association entre les CS précoces et la durée de la ventilation mécanique invasive et la survenue d’infections nosocomiales dans la même population. L’analyse des sous-groupes a été effectuée sur la base du type d’immunosuction et de la période d’admission.
Définitions
Diagnostic d’infection SARS-COV-2
Le diagnostic de la pneumonie SARS-COV-2 a été confirmé par un test de PCR positif, quel que soit l’état sérologique du patient. La grave Covid-19 a été définie selon les critères de l’OMS comme une saturation de l’oxygène inférieure à 90% sur l’air aérien (et par extension, la nécessité d’oxygène).
Thérapie en début de CS pour les poumons Covid-19
Les patients auraient reçu une corticothérapie précoce (précoce) si au moins 6 mg de dexaméthasone étaient administrés tous les jours (ou une dose équivalente: 160 mg d’EMI-subccinato ou 40 mg de prednisone hydrocortisone) pendant deux jours ou plus dans les 5 premiers jours de leur séjour à ICU. Les patients du «groupe sans précoce» ont reçu des stéroïdes à un maximum de 1 jour au cours des 5 premiers jours après l’admission à des soins intensifs, indépendamment du fait qu’ils avaient reçu des stéroïdes avant l’hospitalisation en soins intensifs. Certains patients du «groupe sans précursation-CS» ont reçu des stéroïdes après le jour 5, mais ont été classés dans le «groupe sans précursement». L’administration de stéroïdes qui se produit après le jour 5 était considérée comme l’administration de stéroïdes tardifs.
Immunosuppression
Chaque patient a été classé par trois médecins indépendants (BS, JD, LC) dans l’un des quatre sous-groupes d’immunosuppression: « corticothérapie » (cortic), « altération monocytique » (mono), « immunosuppression cellulaire » (cellule) et « immunosuction humorale » (HUM). Un accord était requis entre au moins deux des trois (tableau 1). Cette classification a été proposée par des spécialistes des patients immunodéprimés de manière critique et déjà utilisés dans plusieurs études9. Les patients qui satisfaisaient aux critères de plusieurs sous-groupes d’immunosuppression n’ont été inclus que dans l’un des quatre. De plus, des analyses complémentaires ont été effectuées en classant les patients en fonction de l’origine de l’immunosuration: transplantation d’organes solides (SOT), néoplasmes hématologiques, tumeurs solides, maladies auto-immunes (autoïde) et virus de l’immunité humaine (VIH).
Infections no -oomial
La présence ou l’absence de pneumonie acquise à l’hôpital (HAP), la pneumonie associée au ventilateur (VAP) et aux infections sanguines en soins intensifs (ICU-BSI) a été documentée à la suite des définitions standard établies par les centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC)20. Pour diagnostiquer HAP-VAP ou ICU-BSI, des cultures quantitatives d’échantillons étaient nécessaires. L’analyse a été incluse des infections à l’onsoomies, notamment HAP-VAP et ICU-BSI. Les premières débuts ont été définies telles qu’elles se produisent dans les 7 premiers jours après le début de la ventilation mécanique, tandis que les débuts en fin de compte ont eu lieu après cette période21. La période à risque de VAP a été envisagée pendant 48 heures après l’intubation jusqu’à ce que le tuyau trachéal et le sevrage de la ventilation invasive.
La présence de réactivations virales, telles que le virus de l’herpès simplex (HSV) et le cytomégalovirus (CMV), a également été signalée. Chez les patients immunocompromex pendant les pandémies, toutes les collections de tests positives pour CMV et / ou HSV ont été traitées22. De plus, la présence de pulmonaire grossièrement associée à Covid-1 (CAPA) a été documentée. CAPA a été classé autant ou probable que les directives établies que possible23. Pendant la pandémie de France, la surveillance des infections a été réalisée via des PCR sériques hebdomadaires pour le HSV et le CMV, le bêta-d-gucan et le galacmannan, ainsi que dans des échantillons de lavage bronchoalvéolaires lorsqu’ils sont disponibles.
Tout au long de la pandémie Covid-19 en France, plusieurs variantes SARS-COV-2 ont prédominé dans le temps: (1) au début de 2020, la souche SARS-CoV-2 d’origine était dominante; (2) De la fin de 2020 au début de 2021, la variante Alfa (B.1.1.7) est devenue prédominante; (3) De la moitié à la fin de 2021, la variante delta (B.1.617.2) a pris le relais; (4) De la fin de 2021 à aujourd’hui, la variante du surcron (B.1.1.529) et ses soulignements sont restés dominants; et (5) Actuellement, le KP.1.1.1 KP.
Collection
Les données des patients ont été collectées au moment de l’admission qui comprend les caractéristiques de base du patient telles que l’âge, le sexe, les maladies chroniques, la comorbidité pertinente telle que définie par l’échelle Knaus24Traitement Ladent, éléments qui caractérisent leur Covid-19, c’est-à-dire la date d’apparition des symptômes, la gestion initiale (corticostéroïdes, autres immunosuppresseurs, soutien antiviral et en oxygène), gravité de la maladie au moment de l’admission, comme évalué par un score de physiologie aiguë similaire (SAPS II).25Évaluation de l’insuffisance séquentielle des organes (canapé)26Soutien aux organiques organiques et paramètres, notamment, lorsqu’ils sont disponibles, des données qui caractérisent l’état immunitaire du patient (leucocytes, neutrophiles, lymphocytes, monocytes, protéine C-réactive, ferritine, procalcitonine et hémostasie [D-dimer, fibrinogen]), ou recueilli pendant le séjour du patient en soins intensifs, y compris le traitement avec des corticostéroïdes, le soutien des organes, la survenue d’infections aux basocomes et le résultat du patient basé sur les soins intensifs et l’hôpital LOS et la mortalité en soins intensifs et en démission hospitalière et au jour 60 (D60).
Analyse statistique
Les caractéristiques du patient ont été exprimées en N (%) pour les variables catégorielles et la médiane (intervalle interquartile [IQR]) pour les variables continues. Les comparaisons ont été effectuées avec des tests Fisher exacts pour les variables catégorielles et les tests de Wilcoxon pour les variables continues.
La principale mesure des résultats était la mortalité au jour-60. Nous avons utilisé un modèle Cox avec la pondération du score de propension avec des poids qui se chevauchent pour prendre en compte la confusion potentielle en indiquant27. Les poids qui se chevauchent affectent la population qui imite les caractéristiques d’une étude pragmatique randomisée. De plus, ils ont montré qu’ils surmontent certaines des limites d’autres formules de poids telles que la probabilité inverse de pondération du traitement (IPTW) et optimiser la précision de l’estimation de l’effet du traitement entre les méthodes de pondération du score de propension28. À partir de maintenant, nous ferons référence à cette méthode de régulation de la pondération du score de propension avec des poids qui se chevauchent simplement comme « la pondération du chevauchement ». Le score de propension a été estimé à l’aide d’un modèle de régression logistique qui comprenait des covaires qui pourraient influencer la décision d’utiliser des stéroïdes précoces et d’influencer le pronostic. Ces covariables ont été sélectionnées par une double approche, combinant des compétences cliniques avec une analyse statistique pour assurer un contrôle de confonduation complet29. Enfin, nous avons inclus les covaires suivants dans le modèle de poids: période d’inclusion, âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC), comorbidité, supports d’organes, y compris la ventilation mécanique invasive, les caractéristiques de laboratoire, y compris la relation PAO2 / FIO2, le type d’immunosuppression et d’autres traitements d’immunomodulant sur les inclusions sur l’inclusion30,3132. Pour éviter des poids extrêmes, les poids ont été tronqués à 10-90 ° centile33.
Nous avons donc utilisé un modèle pondéré proportionnel de COX dans la population qui chevauchait leur PS, pour estimer le risque de décès dans les 60 premiers jours de séjour en soins intensifs du premier CS. La proportionnalité du risque de danger pour le premier CS a été testée à l’aide de résidus martingal. Toutes les analyses ont été stratifiées selon les centres.
Les analyses ont été effectuées de manière similaire pour les risques d’infection à l’âme, cependant, en raison du risque de vivre vivant dans la vie en thérapie intensive et / ou de la mort, nous avons utilisé34 avec le déchargement des soins intensifs et la mort comme risque de concurrent au lieu de modèles COX35.
Nous avons évalué la robustesse de nos résultats en utilisant plusieurs analyses de sensibilité, dans toute la population initiale: (1) une correspondance simple basée sur les covaires d’admission; (2) Correspondance sur le score de propension et (3) un modèle COX multiplicité brut proportionnel. Des analyses similaires ont été effectuées dans des sous-groupes définis par le type d’immunosuppression. L’analyse des sous-groupes a également été effectuée sur toute la cohorte après avoir exclu les patients qui n’ont reçu qu’une seule journée de stéroïdes au moment de l’hospitalisation en soins intensifs. Les interactions entre les sous-groupes ont été testées.
Pour tous les tests, le niveau de signification a été fixé à 5%. Les données manquantes ont été facturées par la charge multiple avec un ensemble de données, en utilisant Proc Mi dans SAS. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) et R (version 3.4.0; R Core Team, Wien, Autriche).