Les démocrates de la Chambre des représentants américaine ont déposé un projet de loi visant à annuler un nouveau programme de Medicare qui introduirait une autorisation préalable basée sur l’intelligence artificielle (IA) pour certains soins. Ce dispositif, jugé potentiellement dangereux pour les personnes âgées, suscite de vives inquiétudes quant à l’accès aux soins et à la place de l’IA dans les décisions médicales.
Baptisé « Seniors Deserve SMARTER Care Act » (Les seniors méritent des approbations médicales plus intelligentes, plus rapides et plus efficaces), le projet de loi vise à abroger le modèle de réduction des services inutiles et inappropriés (WISeR). Ce dernier, mis en place par le Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), prévoit l’instauration d’une autorisation préalable dans six États à partir de janvier.
Selon les opposants, WISeR complexifiera les démarches administratives et pourrait retarder, voire refuser, des soins essentiels aux bénéficiaires de Medicare. Le représentant Mark Pocan (Wisconsin) a déclaré : « Il ne serait pas exagéré de dire que l’obligation d’une autorisation préalable pour les services traditionnels de Medicare va tuer des personnes âgées. » Il a également exprimé son inquiétude quant à l’utilisation de l’IA pour déterminer la nécessité d’un traitement, la qualifiant d’« extrêmement imprudente ».
Le CMMI a prévu de confier la gestion de ce système d’autorisation préalable à des entreprises privées – Cohere Health (Texas), Genzeon (New Jersey), Humata Health (Oklahoma), Innovaccer (Ohio), Virtix Health (Washington) et Zyter (Arizona) – qui recevront une part des économies réalisées grâce à la réduction des soins jugés inutiles.
Les législateurs démocrates s’inquiètent déjà des conséquences potentielles de WISeR. Ils avaient adressé une lettre au CMMI cet été, soulignant que le modèle pourrait nuire à la santé des personnes âgées et surcharger le personnel médical. Le représentant Ami Bera (Californie), ancien médecin-chef du comté de Sacramento, a souligné : « En tant que médecin, j’ai constaté à quel point une autorisation préalable peut être néfaste lorsqu’elle retarde ou refuse les soins nécessaires aux patients. » Il a dénoncé une incitation dangereuse à privilégier les profits à la santé des patients, estimant que les décisions médicales doivent être prises par des médecins et non par des algorithmes.
Le CMMI assure que les décisions finales concernant les refus de couverture seront prises par un professionnel de santé qualifié et que certains services, tels que les soins hospitaliers, les urgences et les traitements urgents, seront exclus du dispositif. Cependant, la question de l’autorisation préalable reste controversée. Les prestataires de soins de santé dénoncent la lourdeur administrative et les retards de soins, tandis que les assureurs la considèrent comme un outil essentiel pour éviter les dépenses inutiles.
L’utilisation de l’IA pour l’examen des demandes de remboursement médical suscite également des interrogations. Un rapport de la sous-commission permanente du Sénat sur les enquêtes, publié l’année dernière, a révélé que les principaux assureurs Medicare Advantage utilisaient la technologie prédictive pour augmenter le nombre de refus de soins post-aigus. Le sénateur Richard Blumenthal (Connecticut) a récemment interpellé les principaux assureurs Medicare Advantage (CVS Health, UnitedHealthcare et Humana) sur leur utilisation de l’IA dans les décisions de couverture.
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