Les plans Medicare Advantage (AM) doivent se préparer à une évolution de la réglementation, marquée par une approche plus flexible de la part des autorités sanitaires américaines. Les récentes annonces de la Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) pour 2026, bien que moins ambitieuses que prévu initialement, signalent un changement de stratégie et une possible accélération du processus de mise en œuvre des nouvelles règles.
La règle finale pour 2026, publiée le 4 avril, a reporté une partie significative des propositions initiales concernant le système de notation par étoiles. Parmi les rares changements substantiels adoptés, figure l’élargissement de la tranche d’âge pour le dépistage du cancer du sein, désormais ouverte aux femmes de 40 à 74 ans (contre 50 à 74 ans auparavant). Cette mesure sera intégrée au programme de notation par étoiles dans deux ans.
Un ajustement notable concerne l’indice d’équité en santé, initialement prévu pour remplacer un facteur de récompense existant. Il conservera son nom de récompense, mais sera désormais connu sous l’appellation « Excellents résultats de santé pour tous » (EHO4all). Ce dispositif vise à encourager les plans AM à améliorer les soins pour les membres les plus vulnérables – ceux bénéficiant de Medicaid, percevant des aides à faible revenu ou présentant un handicap – en raison des disparités de qualité de soins observées dans ces groupes.
La CMS a renoncé à intégrer la géographie comme critère de pondération dans le calcul de la récompense EHO4all, tout en se réservant la possibilité d’y revenir ultérieurement. L’agence a indiqué qu’elle continuerait d’évaluer cette option dans le cadre de futures consultations.
Par ailleurs, la CMS a précisé les différentes méthodes qu’elle peut utiliser pour mettre en œuvre les modifications réglementaires. Outre la procédure classique de préavis et de règle finale, qui permet aux parties prenantes de faire part de leurs commentaires, l’agence peut recourir à des règles finales provisoires (pour les situations d’urgence) ou directes (pour les mises à jour non controversées). Récemment, le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., a donné des instructions pour limiter les consultations publiques dans certains cas, ce qui pourrait conduire à une plus grande utilisation des règles finales provisoires et directes.
Face à cette incertitude, les plans AM sont invités à adopter une approche proactive et à se concentrer sur plusieurs axes stratégiques. Il est essentiel de passer d’une approche axée sur des mesures individuelles à une vision holistique, prenant en compte l’ensemble des besoins des membres, leur adhésion aux programmes et les facteurs socio-économiques qui peuvent influencer leur santé. La communication proactive et la suppression des obstacles à l’accès aux soins sont primordiales.
Les plans doivent également privilégier la qualité des soins cliniques et l’expérience des patients, en veillant à ce que les membres bénéficient d’un suivi régulier, comprennent leurs traitements et aient accès aux ressources nécessaires pour gérer leurs maladies chroniques. L’investissement dans la transformation numérique et l’exploitation des données sont également cruciaux pour prendre des décisions éclairées et améliorer la performance des prestataires.
Enfin, il est recommandé de maintenir un dialogue étroit avec la CMS et les autres acteurs du secteur afin de rester informé des évolutions réglementaires et de prendre en compte les commentaires des parties prenantes et des membres lors de la prise de décision.
Pour approfondir ces sujets, un webinaire intitulé « Décoder la règle finale du CMS 2026 » est disponible en ligne. Il propose une analyse détaillée des changements à venir et des recommandations pour se préparer efficacement.