L’assureur santé Humana continue de contester devant les tribunaux une décision défavorable concernant son évaluation par le programme Medicare Advantage, malgré des revers judiciaires répétés. L’entreprise espère forcer le gouvernement fédéral à recalculer ses notes, qui pourraient impacter ses revenus de plus d’un milliard de dollars (environ 930 millions d’euros) dès l’année prochaine.
Humana a interjeté appel, juste avant les fêtes de Thanksgiving, de la décision d’un tribunal texan rendu en octobre. Ce tribunal avait jugé légale et appropriée la dégradation des scores de l’assureur, basée sur des résultats insatisfaisants lors d’appels de test au service client. L’entreprise avait initialement déposé une plainte il y a environ un an, contestant la note de 3,5 étoiles attribuée à son centre d’appels après que trois appels de test concernant la disponibilité d’interprètes aient échoué.
Humana arguait que les décisions du Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) étaient arbitraires, car l’entreprise n’avait pas eu la possibilité de rappeler les appelants. Le tribunal de district du nord du Texas avait rejeté la première plainte en juillet, estimant qu’Humana n’avait pas épuisé les recours administratifs auprès du CMS. Un nouveau rejet de sa plainte par le tribunal a conduit Humana à faire appel auprès de la Cour d’appel du 5e circuit, basée en Louisiane.
Cette cour, connue pour sa tendance conservatrice, est réputée pour favoriser les intérêts des entreprises dans les litiges impliquant des accusations d’abus de pouvoir gouvernemental. Le recours aux tribunaux par les assureurs mécontents de leurs évaluations dans le programme Medicare Advantage devient de plus en plus fréquent, les enjeux financiers étant considérables. Les notes, allant de 1 à 5 étoiles, influencent directement les bonus versés aux assureurs et leur positionnement concurrentiel.
Par ailleurs, l’administration Biden s’est efforcée de corriger les notes excessivement élevées, ce qui a rendu plus difficile l’obtention de bons scores. Ces changements, combinés à la perte d’un expert en sinistres pendant la pandémie de Covid-19, ont entraîné une baisse générale des notes ces dernières années.
Cependant, une évolution pourrait être en cours. L’administration Trump a récemment proposé une règle qui supprimerait une douzaine de critères d’évaluation, jugés inutiles par les régulateurs, notamment l’accent mis sur les performances des centres d’appels. Le CMS a également rétabli un système de bonus qui favorise les assureurs affichant des notes constamment élevées, un système qui devait expirer en 2027. Ces modifications pourraient coûter plus de 13 milliards de dollars (environ 12,2 milliards d’euros) aux contribuables sur une décennie, en raison de l’augmentation des paiements aux régimes Medicare Advantage.
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