Après douze ans d’adhésion à un régime d’assurance santé Medicare Advantage, Jeff Goldsmith a décidé de changer de couverture, dénonçant un système qu’il juge inefficace et déconnecté des besoins réels des patients. Cette expérience personnelle, partagée publiquement, soulève des questions sur l’avenir de ces plans d’assurance de plus en plus populaires aux États-Unis.
La décision de quitter son régime Medicare Advantage (MA) n’a pas été prise à la légère. Initialement séduit par l’idée d’un programme encourageant les comportements favorables à la santé, M. Goldsmith a rapidement constaté que les avantages promis restaient largement inaccessibles. Son club de remise en forme et son dentiste, par exemple, ne faisaient pas partie du réseau de soins couverts. « J’ai aimé l’idée d’une conception de programme récompensant les comportements sains », explique-t-il, « mais j’ai découvert qu’aucun des prétendus avantages de MA n’était réellement accessible. »
L’expérience de M. Goldsmith avec son régime MA a été particulièrement frustrante lors de sa lutte contre le cancer en 2015. Il a dû se rendre à l’Université de Chicago, à plus de 965 kilomètres (600 miles) de chez lui, pour recevoir des soins, et le plan n’a couvert qu’environ un tiers du coût total de son traitement à l’Université de Calgary. Par ailleurs, il déplore un contrôle excessif des décisions médicales par l’assureur, qui sollicitait constamment l’approbation de son médecin traitant pour chaque étape de son parcours de soins, engendrant une lourdeur administrative inutile.
Au fil des années, M. Goldsmith a observé un rétrécissement progressif du réseau de prestataires acceptés par son régime MA. Des établissements de renom tels que l’Université de Pennsylvanie, Cedars Sinai et l’Hospital for Special Surgery ont cessé d’être couverts. L’annonce récente de Mayo Clinic, qu’il considérait comme un recours en cas de besoin, de ne plus accepter le régime a finalement précipité sa décision. « Mayo est mon fournisseur de ‘filet de sécurité’ si mes habitants de Charlottesville ne sont pas en mesure de répondre à mes besoins », précise-t-il.
M. Goldsmith nuance toutefois son jugement sur les régimes MA, reconnaissant qu’ils peuvent être pertinents dans certains contextes. Il estime qu’ils peuvent être particulièrement adaptés aux personnes âgées souffrant de multiples affections ou nécessitant des soins coordonnés et protocolaires dispensés par un groupe médical multidisciplinaire. Il partage ce point de vue avec son ami George Halvorson, un expert du secteur de la santé.
Cependant, il s’interroge sur l’idée que la capitation – ou sa version modernisée, basée sur une gestion microgérée par l’intelligence artificielle – puisse être une solution miracle aux problèmes du système de santé. « Il ne s’agit pas d’incitations, mes amis », affirme-t-il. « J’ai mangé la nourriture pour chiens MA pendant douze ans. Il s’agit du système de soins sur lequel vous comptez lorsque les choses deviennent effrayantes. » Selon lui, le régime MA n’a apporté aucune valeur ajoutée à sa vie, hormis quelques plats préparés envoyés après son opération. Il conclut que, même gratuit, ce régime n’en valait pas la peine.