Ajouter un autre chiffre au traitement médical de l’insuffisance cardiaque fondé sur des lignes directrices ?

Publié le 15 décembre 2025 19:51:00. Une étude européenne récente suggère que la digitoxine, un médicament moins utilisé depuis plusieurs décennies, pourrait réduire le risque d’hospitalisation et de décès chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sévère, en complément des traitements modernes.

• La digitoxine s’est montrée efficace pour diminuer le risque combiné d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC) et de mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints d’IC systolique.
• Maintenir des taux sériques de digitoxine dans une fourchette thérapeutique précise (8 à 18 ng/mL) semble crucial pour maximiser les bénéfices tout en minimisant les risques de toxicité cardiaque.
• Les différences pharmacologiques entre la digitoxine et la digoxine, le glycoside cardiaque actuellement disponible aux États-Unis, soulèvent des questions quant à la transposabilité de ces résultats.

Les glycosides cardiaques, une classe de médicaments utilisée pour traiter l’insuffisance cardiaque depuis longtemps avant l’avènement des thérapies modernes, connaissent un regain d’intérêt. L’essai DIG (Digitalis Investigation Group), publié en 1997, avait comparé la digoxine à un placebo chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (ICFr, c’est-à-dire une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 45 %). Si la digoxine n’avait pas démontré de bénéfice significatif sur la mortalité, elle avait permis de réduire les hospitalisations. Cependant, une analyse post hoc de l’essai DIG avait révélé qu’une concentration sérique élevée de digoxine était associée à une augmentation de la mortalité.

La digitoxine, un autre glycoside cardiaque, est largement utilisé dans de nombreux pays, mais n’est pas disponible aux États-Unis. L’essai DIGIT-HF (Digitoxin to Improve Outcomes in Patients with Advanced Chronic Heart Failure), dont les résultats ont été publiés en août 2025, a comparé la digitoxine à un placebo chez 1 212 patients atteints d’ICFr (fraction d’éjection < 40 %) recevant déjà un traitement médical optimal. Le critère principal d'évaluation était le décès pour toute cause ou l'hospitalisation pour aggravation de l'insuffisance cardiaque. Les patients du groupe digitoxine ont reçu une dose initiale de 0,07 mg, ajustée en fonction de leur concentration sérique cible (8 à 18 ng/mL). La fraction d'éjection moyenne des participants était de 29 %, la majorité présentant des symptômes de classe III ou IV de la New York Heart Association (NYHA), et environ 30 % se trouvaient en classe II.

Après un suivi médian de 36 mois, le critère principal s’est produit chez 39,5 % des patients du groupe digitoxine, contre 44,1 % dans le groupe placebo, une différence statistiquement significative (p < 0,03). Le taux de décès pour toute cause était de 27,2 % dans le groupe digitoxine et de 29,5 % dans le groupe placebo. Les hospitalisations pour aggravation de l'insuffisance cardiaque ont concerné 28,1 % des patients sous digitoxine et 30,4 % sous placebo. Le nombre de patients à traiter pour éviter un événement principal était de 22. Les événements indésirables graves ont été observés chez 4,7 % des patients du groupe digitoxine et 2,8 % du groupe placebo. L'effet bénéfique de la digitoxine est resté constant dans tous les sous-groupes, y compris chez les patients recevant les quatre piliers du traitement médical optimal.

Ces résultats suggèrent que la digitoxine pourrait offrir des bénéfices similaires à ceux observés avec la digoxine dans l’essai DIG, malgré les progrès réalisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque depuis 1997. Il est important de noter que l’étude présente certaines limites. La majorité des participants étaient des hommes (moins de 20 % de femmes), ce qui est préoccupant car une analyse post hoc de l’essai DIG avait suggéré une mortalité plus élevée avec la digoxine chez les femmes. De plus, la taille de l’échantillon final était inférieure à la prévision initiale en raison de difficultés de recrutement, ce qui pourrait affecter la robustesse des résultats. L’utilisation d’inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) concernait environ 20 % des patients. Enfin, la nécessité d’une surveillance étroite et d’une observance rigoureuse pour maintenir les concentrations sériques de digitoxine dans la fourchette cible soulève des questions quant à la faisabilité de cette approche en pratique clinique courante. Il est également crucial de souligner que ces résultats ne peuvent pas être directement extrapolés à la digoxine en raison de leurs différences pharmacocinétiques.

Une autre étude, le DECISION (Digoxin Evaluation in Chronic Heart Failure: Investigational Study In Outpatients in the Dutch), est actuellement en cours et vise à évaluer l’efficacité et la sécurité de la digoxine à faible dose (0,5 à 0,9 ng/mL) afin de réduire les effets indésirables observés avec des concentrations plus élevées. L’utilisation de glycosides cardiaques remonte au Moyen Âge, mais leur prescription a diminué après la publication des résultats de l’essai DIG. Il est frappant de constater qu’un médicament utilisé dès le XVIII^e siècle pour traiter l’œdème pourrait encore avoir une place dans la prise en charge moderne de l’insuffisance cardiaque. Pourrons-nous bientôt compter sur cinq classes de médicaments pour traiter l’ICFr ?

Références

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3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
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7. van Veldhuisen DJ, Rienstra M, Mosterd A et al. Efficacy and safety of low-dose digoxin in patients with heart failure. Rationale and design of the DECISION trial. Eur J Heart Fail. 2024;26(10):2223-2230. doi:10.1002/ejhf.3428

Sujets cliniques :
Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies, Insuffisance cardiaque aiguë

Mots-clés : Insuffisance cardiaque, Digitoxine, Digitale