Plus de 50 assureurs santé s’engagent à simplifier les procédures d’autorisation préalable, une source de frustration persistante pour les patients et les professionnels de santé. Ces mesures, qui entreront en vigueur progressivement entre 2026 et 2027, visent à alléger la charge administrative et à accélérer l’accès aux soins.
Longtemps perçue comme un point de friction, l’autorisation préalable – qui exige une validation des assureurs avant la mise en œuvre de certains traitements – est critiquée par les assureurs pour son coût et sa nécessité médicale, mais également par les professionnels de santé qui la jugent lourde et source de retards. Malgré les divergences, la nécessité d’une amélioration est désormais largement reconnue.
Les engagements pris en juin dernier, en partenariat avec les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), incluent des explications plus claires sur les décisions d’autorisation, des délais de traitement raccourcis et la garantie de la continuité des soins lors d’un changement d’assurance. Parmi les assureurs concernés figurent des acteurs majeurs tels qu’UnitedHealthcare, Aetna, Cigna et plusieurs plans Blues.
« Nous progressons significativement dans l’amélioration de ce processus », a déclaré un représentant de la Blue Cross Blue Shield Association, sous couvert d’anonymat. « Avec de nombreuses améliorations déjà opérationnelles depuis janvier, nous restons déterminés à rationaliser les procédures et à réduire les contraintes pour améliorer l’expérience des patients et des prestataires. »
Si ces engagements sont accueillis avec prudence par les professionnels de santé, l’espoir d’un allègement est palpable. « Toute mesure visant à réduire les autorisations préalables est la bienvenue, et les médecins généralistes réclament un assouplissement depuis des années », a affirmé la Dre Jen Brull, présidente du conseil d’administration de l’American Academy of Family Physicians. « Cependant, de notre point de vue, les engagements seuls ne suffisent pas. L’autorisation préalable reste chronophage et entraîne de réels retards dans les soins ; près de 90 % des médecins la considèrent comme extrêmement contraignante. Tant que nous ne constaterons pas de changements significatifs qui réduisent la paperasse et accélèrent les approbations, les patients et les médecins continueront à en subir les conséquences. »
L’année 2025 a également été marquée par l’introduction du modèle WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction), qui étend les exigences d’autorisation préalable à l’assurance-maladie traditionnelle. En 2026, les experts suivront de près l’évolution de la loi visant à améliorer l’accès rapide aux soins pour les personnes âgées, qui pourrait simplifier l’autorisation préalable dans le cadre de Medicare Advantage.
Ce qui changera en 2026
Selon une annonce de l’AHIP (America’s Health Insurance Plans), les engagements entrant en vigueur en 2026 comprennent :
- Réduction du champ d’application des demandes soumises à autorisation préalable : Les assureurs réduiront les exigences d’autorisation préalable pour certains actes, en fonction du marché desservi par chaque régime. Ces réductions devraient prendre effet le 1er janvier 2026.
- Garantie de la continuité des soins en cas de changement de régime : Lorsque les patients changent de régime d’assurance pendant un traitement, leur nouvel assureur devra honorer les autorisations préalables existantes pour des services similaires pris en charge par le réseau pendant 90 jours, afin de garantir la continuité des soins et d’éviter les retards. Cette mesure entrera en vigueur le 1er janvier 2026.
- Amélioration de la communication et de la transparence : Les assureurs s’engagent à fournir des explications claires sur les décisions d’autorisation préalable, ainsi que des informations sur les recours possibles. Ces informations seront disponibles pour les régimes d’assurance entièrement couverts et commerciaux d’ici le 1er janvier 2026.
En 2027, les assureurs se concentreront sur la normalisation de l’autorisation préalable électronique et l’expansion des réponses en temps réel, avec l’objectif que 80 % des demandes d’autorisation préalable électroniques reçoivent une réponse immédiate.
Au total, 53 plans ont signé ces engagements, dont UnitedHealthcare, Elevance Health, Aetna, Cigna, Kaiser Permanente, Centene, Humana, Highmark et plusieurs plans Blues.
Chris Bond, porte-parole de l’AHIP, a indiqué que les progrès seraient suivis et publiés, avec un premier rapport attendu au printemps 2026. Plusieurs assureurs ont affirmé être sur la bonne voie pour respecter leurs engagements.
Le Dr Muhannad Hammash, vice-président de la politique médicale chez SCAN Health Plan, a souligné que l’assureur à but non lucratif Medicare Advantage a travaillé en étroite collaboration avec ses partenaires pour les préparer, notamment en organisant un sommet en octobre et des réunions individuelles.
Cependant, des défis subsistent. La mise en œuvre de l’autorisation préalable électronique en 2027 nécessitera un soutien important aux prestataires qui manquent actuellement d’infrastructure technologique et de ressources. « Certaines de ces technologies sont coûteuses, en particulier pour les petits cabinets », a précisé Hammash. « Nous devons examiner comment aider ces prestataires à passer de la paperasse et des fax à une technologie qui accélérerait le processus. »
Un cadre de Blue Shield of California a souligné la nécessité de technologies plus avancées. « Les régimes de santé devront exploiter leurs données internes sur les membres, les politiques, les avantages et les réseaux pour faciliter les approbations automatiques à grande échelle », a déclaré le Dr Laurine Tibaldi, vice-présidente de la gestion médicale. « Nous espérons voir davantage de prestataires utiliser la technologie pour communiquer avec les régimes de santé, plutôt que des fax ou des appels téléphoniques. Une communication plus rapide entre les régimes de santé et les prestataires permettra aux patients d’obtenir des soins plus rapidement et réduira le stress pour tous. »
Steve Nelson, président d’Aetna, a annoncé en décembre que l’assureur regroupe les actes médicaux et les médicaments pharmaceutiques en une seule autorisation préalable, et s’efforce d’améliorer la transparence du processus, en permettant aux utilisateurs de suivre l’état de leur demande via une application numérique.
« L’une des frustrations liées à l’autorisation préalable est de ne pas savoir où en est votre demande », a déclaré Nelson. « Nous avons ajouté une fonctionnalité dans notre application numérique qui vous permet de savoir si votre demande est en attente, refusée, approuvée ou en cours de traitement. »
Reste à savoir si ces mesures suffiront à apaiser les inquiétudes des prestataires. Pour tenir les assureurs responsables, la Dre Brull recommande de documenter les retards, les refus et les incohérences, et de les signaler aux législateurs.
Lynn Nonnemaker, experte en politique Medicare du cabinet McDermott+, estime que le scepticisme des prestataires est « approprié et sain », et qu’il jouera un rôle dans la garantie de la mise en œuvre des engagements. Elle a ajouté que le CMS est prêt à intervenir si les plans ne respectent pas leurs engagements, et pourrait même restreindre le recours à l’autorisation préalable.
Jeffrey Davis, directeur chez McDermott+, a souligné que la collaboration entre les assureurs et les prestataires est essentielle. « Il faut deux pour danser le tango. Si les assureurs veulent automatiser le processus, les prestataires doivent disposer de la technologie et des systèmes nécessaires pour gérer ces transactions automatisées. »
Sanjay Doddamani, fondateur et PDG de GuideHealth, a ajouté que les prestataires peuvent améliorer les résultats en standardisant les soumissions, en utilisant des données cliniques structurées et en s’alignant sur des parcours fondés sur des preuves.
La Dre Brull espère également des progrès sur la loi visant à améliorer l’accès rapide aux soins pour les personnes âgées, qui pourrait simplifier l’autorisation préalable dans le cadre de Medicare Advantage. « La Chambre l’a déjà adoptée une fois, et nous travaillons dur pour la faire adopter définitivement. En fin de compte, l’autorisation préalable ne devrait jamais empêcher un patient de recevoir des soins en temps opportun, et les médecins devraient pouvoir se concentrer sur les soins aux patients, et non sur la paperasse. »
Une enquête de l’American Medical Association a révélé que 94 % des médecins estiment que l’autorisation préalable entraîne des retards importants dans les soins nécessaires. Selon une étude publiée dans Health Affairs, l’autorisation préalable des médicaments coûte 93,3 milliards de dollars par an (6 milliards de dollars pour les assureurs, 24,8 milliards de dollars pour les fabricants, 26,7 milliards de dollars pour les médecins et 35,8 milliards de dollars pour les patients).
La Dre Brull s’inquiète également de certaines mesures prises par le CMS qui pourraient avoir un impact négatif, notamment de nouveaux modèles d’innovation qui pourraient « réintroduire l’autorisation préalable sous différents noms ou mécanismes ». Elle souligne la nécessité pour les cabinets de rester vigilants afin de maintenir l’accès aux soins pour leurs patients.
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