Publié le 24 janvier 2024 08:28:00. Si la prévalence du tabagisme diminue en Espagne, une étude révèle que plus de 70 % des patients suivis en santé mentale et pour toxicomanie souffrent d’une dépendance au tabac, une proportion alarmante qui souligne un besoin urgent de prise en charge spécifique.
- Plus de 71 % des personnes traitées en santé mentale et pour toxicomanie présentent un trouble lié à l’usage du tabac.
- Des facteurs biologiques et génétiques expliquent cette vulnérabilité accrue, ainsi qu’un effet antidépresseur de la nicotine chez certains patients.
- Le manque de traitement pour le sevrage tabagique est criant : 73 % des patients n’ont jamais reçu d’aide pour arrêter de fumer.
Alors que la consommation quotidienne de tabac ne cesse de baisser en Espagne – atteignant 16,6 % de la population de plus de 15 ans en 2023, selon les données de l’Institut National de la Statistique (INE) – une réalité bien plus sombre se dessine au sein des structures de santé mentale et de toxicomanie. L’étude TUT-ESP, menée par la Fondation Dual Pathology, révèle que plus de 71 % des patients suivis pour ces troubles répondent aux critères diagnostiques d’un trouble lié à l’usage du tabac, une dépendance reconnue comme une maladie mentale par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5).
Selon le psychiatre Ignacio Basurte, vice-président de la Fondation Dual Pathology et auteur principal de l’étude,
« Dans les dispositifs de santé mentale, fumer n’est pas une habitude résiduelle, mais plutôt une dépendance massive et non traitée. »
Ignacio Basurte, psychiatre et vice-président de la Fondation Dual Pathology
Cette disparité s’explique en partie par des mécanismes biologiques et génétiques. Les circuits cérébraux impliqués dans la dépendance au tabac sont également sollicités dans d’autres troubles mentaux, créant une vulnérabilité commune.
Le psychiatre Néstor Szerman, président de l’Association mondiale des troubles duaux (WADD), met en avant un phénomène appelé « effet MAOI », induit par les composés chimiques issus de la combustion du tabac. Cet effet antidépresseur peut être particulièrement bénéfique pour les patients souffrant de certains types de dépression. Il ajoute :
« La nicotine a également un effet différent sur le cerveau des personnes souffrant de troubles mentaux graves, améliorant l’hyperconnectivité, la cognition et, peut-être, les dimensions symptomatiques telles que l’hostilité chez les personnes atteintes de schizophrénie. »
Néstor Szerman, président de l’Association mondiale des troubles duaux (WADD)
Cependant, ces explications ne suffisent pas à justifier l’écart considérable entre la consommation de tabac chez les personnes souffrant de troubles mentaux et le reste de la population. Les experts soulignent également la normalisation de la consommation de tabac dans ce contexte, conduisant souvent à l’absence de proposition de traitement pour le sevrage. L’étude TUT-ESP révèle ainsi que 73 % des usagers des services de santé mentale et de toxicomanie n’ont jamais bénéficié d’une aide psychologique, pharmacologique ou combinée pour réduire ou arrêter leur consommation.
Des professionnels de la santé tirent la sonnette d’alarme. Carlos Parro, psychiatre à l’Institut de psychiatrie et de santé mentale de l’hôpital Gregorio Marañón de Madrid, a participé l’an dernier à un travail conjoint de la Société Espagnole de Psychiatrie et de Santé Mentale (SEPSM), publié dans la Revue Espagnole de Psychiatrie et de Santé Mentale, appelant à proposer « dans les plus brefs délais » un traitement de sevrage tabagique aux personnes présentant une double pathologie. Un appel relayé par un article récent paru dans le New England Journal of Medicine, signé par des chercheurs de l’Université de York.
Les chiffres sont éloquents : une étude de 2016, dirigée par le Dr Laura Jean Bierut de l’Université de Washington à Saint-Louis, a montré que 82 % des patients souffrant de dépendance au tabac et d’un autre trouble mental souhaitaient arrêter de fumer, mais seulement 9 % ont reçu un traitement. Selon Laura Jean Bierut,
« Il persiste une déconnexion entre la perception qu’ont les professionnels de la santé du désir de leurs patients d’arrêter de fumer et leur réelle volonté de le faire ; et cette déconnexion constitue un obstacle important et limite l’efficacité des traitements. »
Laura Jean Bierut, chercheuse à l’Université de Washington à Saint-Louis
Elle insiste sur la nécessité d’une sensibilisation accrue et d’efforts supplémentaires de la part des professionnels de la santé pour reconnaître et soutenir les objectifs de leurs patients.
La problématique est d’autant plus urgente que les personnes atteintes de troubles mentaux graves ont une espérance de vie inférieure d’environ 25 ans à celle de la population générale, aux États-Unis, et le tabagisme est un facteur de risque modifiable majeur dans cette différence.
Limites des traitements
Une autre étude menée par Laura Jean Bierut en 2012, publiée dans le American Journal of Psychiatry, a révélé que si les facteurs environnementaux jouent un rôle dans le début du tabagisme, ce sont les facteurs génétiques qui déterminent ensuite l’intensité de la consommation et la difficulté à arrêter. Elle explique :
« Les mêmes facteurs génétiques qui influencent le développement de la dépendance à la nicotine peuvent également modifier l’efficacité des traitements pharmacologiques pour arrêter de fumer. »
Laura Jean Bierut, chercheuse à l’Université de Washington à Saint-Louis
Quatre traitements sont actuellement approuvés pour le trouble lié à l’usage du tabac : les thérapies de remplacement de la nicotine, la varénicline, la cytisine et le bupropion. Ils peuvent être associés à des interventions psychologiques, qui se sont avérées efficaces, en particulier chez les patients souffrant de troubles duaux. Carlos Parro souligne l’importance d’une approche combinée, pharmacologique et psychothérapeutique, voire de différentes options pharmacologiques.
Malgré ces options, de nombreux obstacles persistent. Le manque de formation des professionnels de la santé, le manque de données probantes sur l’application de ces traitements dans des situations réelles et les limitations administratives – notamment le financement limité des médicaments à la durée préconisée (trois mois pour la varénicline, 25 jours pour la cytisine) – freinent l’accès aux soins. Néstor Szerman déplore :
« C’est comme si le traitement de la dépression ou de la psychose chronique ne durait que deux mois. »
Néstor Szerman, président de l’Association mondiale des troubles duaux (WADD)
Politiques controversées de réduction des risques
Face à ces difficultés, le président du WADD plaide pour une approche axée sur le remplacement ou la substitution du tabac par des traitements appropriés, une politique de réduction des risques. Cela inclut les thérapies de substitution nicotinique (gommes, patchs, comprimés) ainsi que des alternatives comme les dispositifs électroniques d’administration de nicotine ou les sachets de nicotine orale.
Cette approche est toutefois controversée. En 2022, la Société Espagnole de Pneumologie et de Chirurgie Thoracique (SEPAR) a publié un document concluant que la réduction des risques est une « fausse solution », une stratégie commerciale de l’industrie du tabac visant à maintenir les consommateurs dépendants.
Cependant, en janvier 2024, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé la commercialisation de 20 produits en sachets de nicotine, estimant qu’ils présentent un risque réduit de cancer et d’autres maladies graves et pourraient bénéficier aux adultes qui fument ou utilisent d’autres produits du tabac sans fumée. Une étude de l’Université Queen Mary de Londres a également suggéré que l’utilisation combinée de cigarettes et de vaporisateurs peut réduire les risques liés au tabac et faciliter le sevrage.
Pour Carlos Parro, la question n’est pas de savoir s’il est préférable d’arrêter de fumer – ce qui est indéniablement le cas – mais plutôt de savoir si, pour les patients souffrant de troubles mentaux graves qui n’ont pas réussi à arrêter de fumer malgré des traitements intensifs, ces produits représentent une réduction des risques par rapport au tabac traditionnel.
« Si la réponse est oui, comme semblent l’indiquer les études dont nous disposons, je pense qu’il est absolument injustifiable que nous ne recommandions pas cette alternative à ce patient en particulier. »
Carlos Parro, psychiatre à l’Institut de psychiatrie et de santé mentale de Madrid
Le défi, s’accordent les experts, est de trouver un équilibre entre l’offre de ces alternatives aux patients qui en ont besoin et la prévention de l’initiation au tabac chez les populations vulnérables, en particulier les adolescents.