Mobiliser des médecins spécialistes dans le cadre de la campagne visant à améliorer la santé de la population

Dans de nombreux pays, lorsque les patients consultent des spécialistes tels que des chirurgiens, le médecin se concentre sur le problème de santé primaire et ne dépiste pas le patient pour des maladies chroniques ou des comportements malsains. C’est une opportunité manquée. Les programmes qui ont été lancés au Michigan, en Caroline du Nord et en Angleterre pour résoudre ce problème peuvent servir de modèle pour d’autres régions et systèmes de santé.

Aujourd’hui, un patient aux États-Unis et dans d’autres pays développés peut consulter un éventail de spécialistes, subir diverses procédures, mais ne jamais parler à un médecin de comportements de santé fondamentaux tels que le tabagisme, l’alimentation, l’exercice ou des maladies chroniques telles que le diabète, l’obésité et le stress.

Considérons un patient hypothétique vu aux urgences pour des douleurs abdominales et référé à un chirurgien pour une lithiase biliaire symptomatique. C’est une femme de 54 ans souffrant d’obésité, de diabète mal contrôlé, de tabagisme actif et, à l’insu du chirurgien, de difficultés à payer ses médicaments sur ordonnance. Étant donné qu’aucune de ces conditions n’est une contre-indication à la chirurgie, elle subit une opération ambulatoire sans complication pour retirer sa vésicule biliaire. Deux semaines plus tard, lors d’une visite de suivi, le chirurgien constate que ses incisions sont cicatrisées, qu’elle se sent bien et qu’elle ne se plaint pas. Selon toutes les mesures de qualité actuelles, son épisode de soins a été un succès complet. Elle n’a eu aucune complication, n’a pas nécessité d’hospitalisation et était entièrement satisfaite de ses soins. Cependant, elle est sortie de cette rencontre de haute intensité sans que personne ne s’occupe de ses maladies chroniques, ce qui pourrait raccourcir considérablement sa vie.

C’est une histoire commune. Des millions de patients aux États-Unis et dans d’autres pays vivent une expérience similaire. Comment pouvons-nous tirer parti de ces épisodes de soins discrets avec des spécialistes pour déplacer l’aiguille sur les besoins de santé de la population les plus pressants de notre pays ?

Une façon consiste à intégrer les ressources existantes qui traitent des problèmes de santé fondamentaux comme les comportements liés à la santé et les maladies chroniques – qui représentent la majorité des décès prématurés – dans les parcours de soins spécialisés. Les hôpitaux disposent déjà d’outils pour gérer les maladies chroniques, mais les patients sont rarement connectés à ces ressources lors d’une opération. Le dépistage et l’orientation vers un traitement pour les maladies chroniques améliorent non seulement les résultats postopératoires immédiats, mais permettent également aux patients de s’engager avec le système de santé de manière étroite et spécialisée pour établir un maintien de la santé significatif et à long terme. Il existe déjà des modèles innovants qui font précisément cela.

Le Michigan Surgical Home and Optimization Program (MSHOP) de Michigan Medicine et le programme Preoperative Anesthesia and Surgical Screening (PASS) de Duke Health sont des programmes interdisciplinaires qui traitent de la santé longitudinale au moment de la chirurgie. Les patients qui poursuivent tout type d’opération sont soumis à un dépistage des maladies chroniques telles que le diabète, l’obésité, le tabagisme, la malnutrition, l’inactivité physique, la fragilité et le stress. Les patients qui présentent l’une de ces conditions intervenables sont ensuite référés aux prestataires appropriés pour établir des soins longitudinaux pour eux.

Au Royaume-Uni, le National Health Service England adopte une approche similaire avec son effort Making Every Contact Count (MECC) pour aider les patients à modifier leur comportement en matière de santé, comme arrêter de fumer et augmenter leur activité physique. Les patients qui subissent n’importe quoi, d’un examen de la vue de routine à une opération mineure, sont soumis à un dépistage des problèmes de santé chroniques et se voient proposer de brèves interventions et une orientation vers un traitement. De plus, le MECC forme les soignants à tous les niveaux (par exemple, le personnel de la salle d’attente, les assistants médicaux, les médecins) pour identifier et impliquer les patients dans ces brèves interventions autour du changement de comportement en matière de santé.

Ces programmes réduisent le coût des soins, améliorent les conditions médicales chroniques et aident les patients à apporter des changements cruciaux à leur mode de vie, comme arrêter de fumer. Considérant que 50 millions d’interventions chirurgicales sont effectuées chaque année aux États-Unis, une telle approche est un moyen puissant d’améliorer la santé de la population dans le cadre des voies de prestation de soins actuelles.

Il existe des preuves établies de longue date que cette façon pragmatique de s’attaquer aux problèmes de santé fondamentaux au sein du système de santé américain existant est efficace. Les recherches publiées au cours des 20 dernières années montrent que les événements majeurs de la vie tels que subir une intervention chirurgicale, visiter un service d’urgence ou recevoir un nouveau diagnostic constituent des « moments propices à l’apprentissage ». Ce sont des événements qui motivent les individus à apporter des changements à leur santé qu’ils n’avaient pas envisagés ou qu’ils n’avaient pas été en mesure d’apporter auparavant. Par exemple, alors que moins de 10 % des fumeurs réussissent à arrêter de fumer chaque année, plus de 50 % des fumeurs subissant une intervention chirurgicale pour des maladies liées au tabagisme réussissent à arrêter après la chirurgie. Même les patients subissant des opérations totalement indépendantes du tabagisme, comme une arthroplastie élective, deviennent plus susceptibles d’arrêter de fumer.

En tant que chirurgiens, nous voyons ce phénomène à plusieurs reprises : les patients à qui on dit qu’ils ont besoin d’une intervention chirurgicale parlent d’une nouvelle motivation à faire tout ce qui est en leur pouvoir pour assurer le meilleur résultat possible. Actuellement, cependant, peu de systèmes de santé ont mis en place des processus pour transformer cette motivation en actions tout au long de la vie.

Mener la charge

Vous ne pouvez pas améliorer ce que vous ne mesurez pas. Un moyen essentiel par lequel les dirigeants cliniques peuvent aider à intégrer les besoins en santé de la population dans les parcours de soins spécialisés consiste à créer des mesures de qualité qui reconnaissent explicitement ces efforts. Dans les soins chirurgicaux, la qualité des soins est traditionnellement mesurée par le fait qu’un patient a une complication postopératoire ou est réadmis à l’hôpital. L’élargissement des mesures de la qualité pour inclure des éléments tels que l’orientation vers une gestion longitudinale de la santé au moment de la chirurgie – un élément tout aussi important de soins de haute qualité – est une étape essentielle dans l’évolution de la pratique clinique.

Au Michigan, nous avons commencé à le faire pour l’une des opérations chirurgicales les plus courantes : la réparation des hernies. Reconnaissant la prévalence particulièrement élevée de problèmes de santé non gérés chez les patients subissant une réparation de hernie, les hôpitaux saisissent et signalent désormais le nombre de patients qui sont référés pour des conseils de sevrage tabagique, la gestion du diabète et la gestion de la perte de poids au moment de la chirurgie. Michigan Medicine a même créé une clinique multidisciplinaire dédiée pour suivre les progrès des patients chirurgicaux au fur et à mesure qu’ils se connectent au traitement de leurs problèmes de santé chroniques. Déjà, la simple mesure de ces processus a conduit à une multiplication par huit des références pour la gestion de la santé à long terme au moment de la chirurgie et a aidé les patients à obtenir des améliorations remarquables de leur santé qui durent longtemps après avoir subi leur opération.

D’autres efforts sont en cours dans le Michigan avec des objectifs similaires. Deux initiatives à l’échelle de l’État ont récemment été lancées spécifiquement pour aider les hôpitaux à mesurer et à améliorer les comportements de santé et les déterminants sociaux de la santé dans le cadre des soins spécialisés de routine.

Les assureurs peuvent également aider à diriger cette charge grâce à des incitations financières. Deux programmes récemment mis en œuvre par Blue Cross Blue Shield du Michigan en sont des exemples. L’un, qui fait partie de l’initiative pour les patients subissant une réparation de hernie, paie un supplément aux hôpitaux pour signaler leurs dépistages et leurs références pour des problèmes de santé chroniques au moment de la chirurgie. L’autre offre aux hôpitaux une prime de fin d’année pour l’orientation vers des conseils en sevrage tabagique dans le cadre de l’épisode chirurgical.

Le système que nous avons contre le système que nous voulons

On dit que chaque système est parfaitement conçu pour obtenir les résultats qu’il obtient. Si un hôpital doit récupérer près d’un million de dollars en remboursement pour une intervention chirurgicale complexe telle qu’une greffe d’organe, mais seulement 25 dollars pour des conseils de sevrage tabagique, il est facile de voir quels efforts il accordera la priorité. Bien que l’adoption de soins de santé fondés sur la valeur ou par capitation, qui lient les paiements aux résultats et à la satisfaction des patients, pourrait modifier ces priorités, les exemples ci-dessus démontrent que même dans le cadre de la structure de paiement à l’acte encore dominante aux États-Unis, il existe des moyens d’aligner la prestation des soins spécialisés sur les efforts visant à répondre aux besoins de santé les plus saillants de la population.

En revenant à notre exemple de patiente ci-dessus, nous pourrions maintenant envisager un scénario dans lequel ses soins chirurgicaux impliquent un dépistage automatique qui amène le chirurgien à la référer au programme de sevrage tabagique existant de l’hôpital, un endocrinologue qui l’évaluerait et l’aiderait à optimiser les médicaments et l’alimentation pour mieux gérer son diabète, un programme d’exercice structuré et des services de travail social pour obtenir une aide financière pour ses ordonnances. Ces étapes simples pourraient modifier profondément sa trajectoire de santé longtemps après la fin de ses soins chirurgicaux. Le succès dans un seul de ces domaines aurait probablement un impact beaucoup plus important sur sa longévité que ses soins chirurgicaux.

La réforme des soins de santé aux États-Unis devrait continuer d’être un processus lent. En attendant, intégrer de manière créative les types d’efforts que nous avons décrits dans le système de soins de santé que nous avons – plutôt que d’attendre le système de soins de santé que nous voulons – peut être notre meilleur pari pour améliorer la santé de notre population.