Publié le 14 octobre 2025 12h28:00. La prise en charge de la douleur intense consécutive à de multiples fractures de côtes bénéficie de nouvelles approches, notamment des techniques d’anesthésie régionale qui réduisent la dépendance aux opioïdes et leurs effets secondaires. Une étude de cas clinique met en lumière l’importance d’adapter le volume et la concentration des anesthésiques locaux pour maintenir une analgésie efficace.
- Les techniques d’anesthésie régionale, comme le bloc plan interfascial et le bloc paravertébral, sont de plus en plus utilisées pour soulager la douleur liée aux fractures de côtes.
- Une adaptation du volume et de la concentration de l’anesthésique local peut être nécessaire pour maintenir une analgésie efficace lors d’une perfusion continue.
- Le bloc RIB (Rhomboid Intercostal Block) est privilégié par certains praticiens en raison de leur expérience avec cette technique.
La gestion de la douleur associée à de multiples fractures de côtes représente un défi clinique important. Traditionnellement, des agents pharmacologiques tels que les opioïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la kétamine et les gabapentinoïdes sont utilisés. Cependant, ces traitements peuvent entraîner des effets secondaires indésirables, tels que la sédation, la suppression du réflexe de toux, la dépression respiratoire et l’hypoxie. C’est pourquoi les techniques d’anesthésie régionale gagnent en popularité, notamment l’analgésie péridurale thoracique, le bloc paravertébral, le bloc plan dentelé et le bloc plan érecteur du rachis.
Les blocs plans interfasciaux et les blocs paravertébraux sont couramment employés pour atténuer la douleur. Néanmoins, chez les patients présentant des troubles de la coagulation ou sous anticoagulants, les techniques invasives comme le bloc paravertébral comportent des risques accrus. Le bloc plan interfascial, tel que le bloc plan antérieur dentelé, est donc de plus en plus considéré comme une alternative plus sûre.
Une observation clinique récente a mis en évidence un phénomène intéressant concernant le bloc RIB. Dans un cas particulier, une régression de l’effet analgésique vers des dermatomes plus crâniens a été constatée au cours des dernières heures d’une perfusion continue d’anesthésique local administrée par voie PCA (pompe à perfusion contrôlée). Cette observation suggère qu’une augmentation du volume d’anesthésique local pourrait être nécessaire pour maintenir une analgésie durable. Bien que des études aient montré qu’une solution anesthésique locale de 25 ml peut assurer une analgésie entre les dermatomes T2 et T9, aucune n’a analysé l’évolution de la couverture dermatomique au fil du temps. D’autres recherches, notamment une étude cadavérique utilisant 30 ml d’injectat, ont démontré une propagation du colorant entre T3 et T9. Il est établi qu’une augmentation du volume injecté dans les blocs du plan interfascial favorise une diffusion plus large, comme l’a confirmé une étude sur le bloc plan érecteur du rachis où l’augmentation du volume de 20 ml à 30 ml a entraîné une propagation cranio-caudale plus étendue.
Dans ce cas clinique, pour éviter le syndrome de LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) et les complications liées aux injections répétées, l’équipe médicale a opté pour le bloc RIB avec pose de cathéter plutôt que d’ajouter un bloc RISS (Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane block). Bien qu’une dose initiale de 30 ml ait permis une analgésie de T3 à T9, une perfusion continue de 20 ml/heure s’est avérée insuffisante avec le temps. Pour pallier ce problème, le débit de perfusion a été augmenté à 30 ml/heure, tout en réduisant la concentration de l’anesthésique local (de 0,0125 % à 0,00625 % de bupivacaïne) afin de rester dans les limites de dosage sécuritaires. Cette approche s’appuie sur le constat que l’hydrodissection du plan myofascial, seule, peut apporter un soulagement significatif de la douleur, suggérant que l’effet analgésique ne repose pas uniquement sur les anesthésiques locaux. Cette stratégie a permis d’améliorer l’analgésie au cours des dernières heures, avec une diminution des scores de douleur, un retour de la couverture dermatomique aux niveaux d’origine et l’absence de besoin d’analgésiques de secours.
Bien qu’aucune complication liée au bloc RIB n’ait été rapportée dans la littérature scientifique actuelle, il est important de prendre en compte les risques potentiels de syndrome de LAST, de formation d’hématome au site de l’aiguille, de ponction pleurale et d’analgésie inadéquate. Il est donc essentiel d’éviter les injections inutiles.
En conclusion, bien que des cas de fractures de côtes associées au bloc RIB aient déjà été signalés, l’observation concernant la propagation de la perfusion en dessous du dermatome prévu lors de l’administration par PCA est nouvelle. Le bloc RIB, réalisé par injection unique suivie de la pose d’un cathéter et d’une perfusion continue utilisant une solution anesthésique locale à faible concentration et à grand volume, guidée par une surveillance étroite du dermatome, pourrait constituer une approche efficace pour gérer la douleur aiguë due à de multiples fractures de côtes. Cette technique pourrait contribuer à optimiser l’analgésie tout en minimisant les effets secondaires et les complications systémiques.
