Les dépenses de santé continuent de grimper, en partie à cause de pratiques de facturation contestables et du gaspillage de médicaments. Les organismes d’assurance santé doivent adapter leurs stratégies pour éviter les paiements injustifiés et protéger les prestations de leurs assurés, selon une analyse récente.
Les services d’urgence et la gestion des médicaments sont particulièrement concernés. Au cours des trois dernières années, l’utilisation des services d’urgence a augmenté de 6 à 8 % pour les assurés commerciaux et Medicare. Bien que représentant seulement 10 % des dépenses globales liées aux consultations médicales, ce chiffre peut atteindre 75 % pour les établissements de soins.
L’étude révèle également une tendance à la surfacturation des actes d’urgence de niveaux 4 et 5, qui représentent désormais plus de 70 % des demandes de remboursement, sans que la gravité des cas traités n’ait augmenté de manière significative. Par ailleurs, le coût par visite aux urgences a progressé de 4 à 6 %, dépassant l’augmentation observée lors des consultations classiques.
Pour contrer ces dérives, les organismes d’assurance doivent adopter des politiques de contrôle plus strictes. L’expérience de Cotiviti montre que ceux qui mettent en place une politique de vérification préalable des actes de consultation d’urgence évitent un nombre significativement plus élevé d’erreurs, avec plus de 80 % des visites de niveau 5 signalées comme surcodées. Une identification efficace des prestataires présentant des comportements anormaux et une application cohérente des ajustements de remboursement sont essentielles.
Le gaspillage de médicaments constitue un autre défi majeur. L’utilisation de modificateurs JW et JZ, destinés à signaler et contrôler ce gaspillage, est en hausse, avec près de 40 % des fournisseurs qui les utilisent désormais, contre seulement 9 % lors de l’introduction du modificateur JZ. Cependant, Cotiviti souligne que ces modificateurs ne sont pas toujours utilisés correctement.
Les politiques de remboursement qui imposent une utilisation appropriée des modificateurs JW/JZ représentent désormais plus de 35 % des économies réalisées en matière d’intégrité des paiements sur les médicaments. L’absence d’utilisation correcte de ces modificateurs conduit à des surcoûts pour les médicaments de spécialité, tels que ceux utilisés en chimiothérapie ou pour traiter la dégénérescence maculaire. Ces médicaments représentent désormais 14 % des dépenses médicales ambulatoires pour les secteurs commerciaux et Medicare.
La mise en œuvre de politiques robustes contre le gaspillage de médicaments permet ainsi de prévenir des demandes de remboursement inappropriées. La surveillance et la réduction du gaspillage, en particulier pour les thérapies coûteuses, nécessitent non seulement une sensibilisation, mais également une application rigoureuse des politiques pour obtenir des résultats durables.
En conclusion, l’adoption de politiques de paiement éclairées, basées sur l’analyse des données, est devenue cruciale pour garantir l’intégrité des paiements dans le secteur de la santé.
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