La facturation des programmes ambulatoires intensifs (PIO) en santé mentale est sous surveillance : une enquête récente révèle des pratiques de double facturation et des risques accrus de fraude, de gaspillage et d’abus. Face à la demande croissante de soins en santé mentale et en toxicomanie, il est crucial de garantir la transparence et la conformité des paiements.
Les PIO constituent une solution intermédiaire entre l’hospitalisation et les thérapies ambulatoires classiques, offrant une gamme de services structurés tels que la thérapie de groupe, les consultations individuelles, la gestion des médicaments et l’éducation des patients. Ils sont généralement facturés selon un tarif journalier forfaitaire, appelé indemnité journalière, couvrant l’ensemble des soins dispensés ce jour-là.
Le code HCPCS S9480, utilisé pour la facturation de ces services, est spécifiquement conçu pour regrouper les prestations fournies par différents professionnels au cours d’une même journée. Les bonnes pratiques exigent que cette facturation soit effectuée par l’établissement de soins et non par les prestataires individuels, afin d’éviter les doublons et de limiter les risques de fraude.
Une enquête menée par l’unité d’enquêtes spéciales (UES) de Cotiviti a mis en évidence des cas de facturation abusive. Plusieurs prestataires ont été identifiés comme facturant à la fois les différents composants des services PIO (psychothérapie individuelle, thérapie de groupe, etc.) et l’indemnité journalière globale pour la même date de service. Dans certains cas, des services ont été facturés comme ayant été prodigués par des professionnels qui n’étaient pas personnellement impliqués dans les soins.
Cotiviti a constaté que, suite au rejet initial de certaines demandes, les mêmes établissements soumettaient à nouveau les réclamations pour les mêmes services. Un résumé détaillé des dossiers médicaux audités, accompagné de recommandations pour un examen plus approfondi et une surveillance renforcée des prestataires, a été transmis au régime d’assurance concerné.
Pour prévenir ces abus, il est essentiel de respecter les principes suivants : les services PIO sont composés de plusieurs éléments et la facturation de prestations individuelles en plus de l’indemnité journalière est inappropriée. La facturation doit être centralisée au niveau de l’établissement, car les soins sont généralement assurés par une équipe pluridisciplinaire. Cette approche permet d’éviter les doublons et de réduire le risque de fraude.
Les régimes de santé peuvent ainsi garantir la conformité, réduire les erreurs et préserver l’intégrité du remboursement des services psychiatriques. La solution 360 Pattern Review™ de Cotiviti, basée sur l’apprentissage automatique, permet de détecter automatiquement les comportements de facturation suspects et de prévenir efficacement la fraude tout au long du processus de traitement des réclamations.
