Kaiser Permanente va payer 556 millions de dollars pour régler les allégations de fraude liées à l’avantage Medicare

Le géant de l’assurance maladie Kaiser Permanente a accepté de verser 556 millions de dollars (environ 515 millions d’euros) pour solder une enquête du ministère de la Justice américain concernant des pratiques de facturation jugées frauduleuses. L’accusation porte sur une possible majoration injustifiée des paiements reçus au titre du programme Medicare Advantage.

L’accord, annoncé le 14 janvier, concerne cinq filiales de Kaiser Permanente : Kaiser Foundation Health Plan Inc., Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, The Permanente Medical Group Inc., Southern California Permanente Medical Group et Colorado Permanente Medical Group. Selon l’enquête, entre 2009 et 2018, ces entités auraient systématiquement soumis des codes de diagnostic erronés ou non justifiés pour gonfler les remboursements de Medicare Advantage.

Le ministère de la Justice affirme que Kaiser Permanente aurait exercé des pressions sur ses médecins pour qu’ils ajoutent des diagnostics aux dossiers des patients, même en l’absence de justification médicale lors de la consultation initiale. Ces pratiques contreviennent aux règles d’ajustement des risques (risk adjustment) établies par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Le système Medicare Advantage prévoit une compensation financière plus élevée pour les patients présentant des problèmes de santé plus complexes. Un codage inexact des diagnostics peut donc entraîner une surévaluation des paiements fédéraux. « Medicare Advantage est un programme essentiel qui doit répondre aux besoins des patients, et non aux profits des entreprises », a déclaré Craig Missakian, procureur américain pour le district nord de Californie. « La fraude à Medicare coûte des milliards chaque année au public. Lorsqu’un régime de santé soumet sciemment de fausses informations pour obtenir des paiements plus élevés, tout le monde – des bénéficiaires aux contribuables – en subit les conséquences. »

L’enquête a également révélé que Kaiser Permanente avait mis en place des objectifs et des incitations liés à la performance en matière de codage, tout en ignorant les alertes internes concernant ces pratiques. Kaiser Permanente n’a pas admis sa culpabilité, mais a choisi de régler l’affaire pour éviter une procédure judiciaire longue et coûteuse.

Dans un communiqué, le groupe de santé a souligné que de nombreux assureurs sont actuellement soumis à un examen similaire concernant les normes d’ajustement des risques de Medicare Advantage, ce qui témoigne des difficultés rencontrées par le secteur dans l’application de ces règles. « Cette affaire ne concerne pas la qualité des soins prodigués à nos membres, mais un désaccord sur l’interprétation des exigences de documentation du programme d’ajustement des risques Medicare », a précisé Kaiser Permanente.

Ce règlement représente l’un des montants les plus importants jamais versés dans une affaire d’ajustement des risques Medicare Advantage, ce qui souligne l’attention croissante des autorités fédérales à ce programme. Le ministère de la Justice semble intensifier ses efforts pour lutter contre les pratiques de codage qui, selon lui, augmentent inutilement les coûts pour les contribuables, laissant présager une application plus stricte dans ce domaine.