WASHINGTON – Un problème clé instable de bloquer les progrès sur le grand projet de loi du président Donald Trump au Congrès est particulièrement intimidant: comment réduire les milliards de soins de santé sans nuire aux Américains ou aux hôpitaux et à d’autres qui fournissent des soins?
Les républicains ont du mal à concevoir une solution au problème des soins de santé que leur package a créé. Déjà, les estimations affirment que 10,9 millions de personnes supplémentaires seraient sans couverture sanitaire dans le cadre de la version adoptée par la maison du projet de loi. Les sénateurs du GOP ont proposé des réductions plus fortes, ce qui, selon certains, va trop loin.
“Les coupes du Sénat à Medicaid sont bien plus profondes que les coupes de la Chambre, et je pense que c’est problématique”, a déclaré le sénateur du GOP Susan Collins du Maine.
Les sénateurs se sont rencontrés à huis clos et avec des responsables de l’administration Trump alors qu’ils se précipitent pour terminer le grand projet de loi avant la date limite du président du président du 4 juillet. Une grande partie du package, avec ses allégements fiscaux et ses dépenses de sécurité des frontières renforcés, est essentiellement rédigée. Mais la taille et la portée des coupes de soins de santé sont parmi les problèmes les plus difficiles.
Cela rappelle l’été pendant le premier mandat de Trump, en 2017, lorsque les républicains ont eu du mal à tenir leur promesse de campagne pour «abroger et remplacer» la loi sur les soins abordables, ou Obamacare, seulement pour voir l’éclatement du GOP sur la perspective que les Américains perdent la couverture sanitaire. Cette législation s’est effondrée lorsqu’elle est alors sais. John McCain a lancé un vote sur le coup de pouce.
Le chef de la majorité du Sénat, John Thune, est déterminé à éviter ce résultat, en s’en tirant au calendrier et en avance avec le vote attendu d’ici la fin de la semaine.
“C’est un bon projet de loi et ça va être génial pour notre pays”, a déclaré Thune mercredi, défendant son potentiel pour déclencher la croissance économique et mettre de l’argent dans les poches des gens.
Les modifications apportées aux programmes fédéraux de soins de santé, en particulier Medicaid, devaient toujours devenir une pièce maîtresse du package GOP, un moyen de compenser les coûts de la fourniture d’allégements fiscaux pour des millions d’Américains. Sans action du Congrès, les impôts augmenteraient l’année prochaine lorsque la loi fiscale actuelle expirerait.
Le projet de loi adopté par la Chambre a réalisé quelque 1,5 billion de dollars d’économies dans l’ensemble, une grande partie de celle-ci provenant des modifications des soins de santé. Le programme Medicaid s’est considérablement élargi au cours des 15 années depuis que Obamacare est devenu la loi et sert maintenant quelque 80 millions d’Américains. Les républicains disent que c’est beaucoup trop élevé, et ils veulent réduire le programme à une taille plus petite couvrant principalement les femmes et les enfants les plus pauvres.
Le chef démocrate de la Chambre Hakeem Jeffries a déclaré que les républicains «tentent de retirer les soins de santé de dizaines de millions d’Américains». Les démocrates sont uniformément opposés à ce qu’ils appellent le «grand projet de loi laid».
Une grande partie des économies de coûts des soins de santé proviendrait de nouvelles exigences de travail de 80 heures en un mois pour ceux qui reçoivent des prestations de Medicaid, même si la plupart des bénéficiaires fonctionnent déjà.
Mais une autre disposition, le soi-disant fournisseur taxer que presque tous les États imposent dans une certaine mesure aux hôpitaux et à d’autres qui desservent les patients de Medicaid, suscite une préoccupation particulière pour les réductions potentielles des hôpitaux ruraux.
Le sénateur Josh Hawley, R-MO., A déclaré que plusieurs sénateurs avaient pris la parole mercredi lors d’une réunion privée indiquant qu’ils n’étaient pas encore prêts à commencer à voter. “Cela dépendra si nous débarquons l’avion des hôpitaux ruraux”, a-t-il déclaré.
Les États imposent les impôts comme un moyen d’aider à financer Medicaid, en grande partie en stimulant les remboursements qu’ils reçoivent du gouvernement fédéral. Les critiques dénoncent le système comme un type de «blanchiment», mais presque tous les États sauf l’Alaska l’utilisent pour aider à fournir la couverture des soins de santé.
Le projet de loi adopté par la Chambre congelait les impôts des prestataires aux niveaux actuels, tandis que la proposition du Sénat va plus loin en réduisant la taxe que certains États sont en mesure d’imposer.
«Je sais que les États en sont dépendants», a déclaré le sénateur Roger Marshall, R-Kan. Mais il a ajouté: «De toute évidence, la taxe sur les prestataires doit disparaître.»
Mais un certain nombre de sénateurs du GOP, et les hôpitaux et autres fournisseurs médicaux de leurs États, soulèvent de grandes inquiétudes selon lesquelles les changements d’impôt pour le fournisseur décimeraient les hôpitaux ruraux.
Dans un plaidoyer aux législateurs, l’American Hospital Association a déclaré que les coupes n’affecteront pas seulement ceux qui obtiennent une couverture sanitaire par le biais de Medicaid, mais que les salles d’urgence «à mesure qu’ils deviendront le médecin de famille à des millions de personnes nouvellement non assurées».
«Et pire, certains hôpitaux, en particulier ceux des communautés rurales, peuvent être forcés de se fermer complètement», a déclaré Rick Pollack, président et chef de la direction du groupe hospitalier.
La Catholic Health Association des États-Unis a noté dans sa propre lettre que Medicaid offre une couverture d’assurance maladie pour une personne sur cinq et près de la moitié de tous les enfants.
«Les modifications proposées à Medicaid auraient des conséquences dévastatrices, en particulier pour ceux des petites villes et des communautés rurales, où Medicaid est souvent la principale source de couverture des soins de santé», a déclaré sœur Mary Haddad, présidente et chef de la direction du groupe.
Essayant d’ingérer un correctif au problème, les sénateurs envisagent de créer un fonds hospitalier rural pour aider à compenser l’argent perdu de Medicaid.
Les sénateurs du GOP ont distribué une proposition de verser 15 milliards de dollars pour établir un nouveau fonds hospitalier rural. Mais plusieurs sénateurs ont dit que c’était trop élevé, tandis que d’autres ont dit que c’était insuffisant. Collins a proposé que le fonds soit fixé à 100 milliards de dollars.
“Ce ne sera pas si grand, mais il y aura un fonds”, a déclaré Thune.
Hawley, qui a été parmi les plus francs sur les coupes de soins de santé, a déclaré qu’il était intéressé par le fonds de l’hôpital rural, mais doit en savoir plus sur la façon dont cela fonctionnerait.
Il a également exprimé des inquiétudes concernant un nouveau co-paiement de 35 $ par service qui pourrait être facturé à ceux de Medicaid, qui se trouve à la fois dans les versions de la Chambre et du Sénat du projet de loi.
“Obtenir le fonds est bon. C’est important, un pas en avant”, a déclaré Hawley. Mais il a demandé: «Comment le fonds distribue-t-il réellement l’argent?
Une nouvelle analyse du Conseil des conseillers économiques de la Maison Blanche estime que le package entraînerait jusqu’à 2,3 billions de dollars de réduction du déficit sur 10 ans, une évaluation nettement différente des autres analyses. En revanche, l’analyse dynamique du Budget du Congrès du Congrès non partisan de la mesure contenue de la Chambre estime une augmentation des déficits de 2,8 billions de dollars au cours de la prochaine décennie.
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Les rédacteurs de l’Associated Press Kevin Freking, Mary Clare Jalonick, Joey Cappelletti et Fatima Hussein ont contribué à cette histoire.
