L’administration Biden a finalisé vendredi de nouvelles règles destinées à réduire la surfacturation généralisée par les régimes d’assurance privés Medicare Advantage, mais a assoupli l’approche après un lobbying intense de la part de l’industrie.
Les régulateurs continuent d’avancer avec des règles qui réduiront les paiements aux assureurs de milliards de dollars par an. Mais ils échelonneront les changements sur trois ans, plutôt que d’un seul coup, ce qui atténuera les effets immédiats.
À court terme, les régimes de santé privés pourront toujours recevoir des paiements que les responsables de Medicare ne jugent pas appropriés. Le système finira par éliminer les fonds supplémentaires que les plans reçoivent pour couvrir les patients de moins de 2 000 diagnostics, dont 75 qui semblent faire l’objet d’une manipulation généralisée par les plans.
Mais le calendrier prolongé pourrait également atténuer les inquiétudes soulevées par les régimes de santé, les médecins et d’autres personnes selon lesquelles le changement de politique général pourrait entraîner des conséquences imprévues, telles que des augmentations de primes ou des réductions de prestations pour les bénéficiaires de Medicare Advantage.
Le plus haut responsable de l’assurance-maladie du pays a reconnu vendredi que les commentaires de l’industrie avaient influencé la forme des nouvelles règles.
Nous étions vraiment à l’aise avec nos politiques, mais nous voulons toujours entendre ce que les parties prenantes ont à dire », a déclaré Chiquita Brooks-LaSure, administratrice des Centers for Medicare and Medicaid Services. Elle a déclaré que le désir d’un changement de politique plus lent était “quelque chose que nous avons vraiment entendu ressortir de nos commentaires, et nous voulions être réactifs”.
La nouvelle formule de paiement est une réaction aux preuves croissantes depuis plus d’une décennie que les assureurs privés exploitent une formule de paiement pour extraire les trop-payés du gouvernement fédéral. Les plans sont éligibles à des paiements supplémentaires pour les patients dont les maladies pourraient être plus coûteuses à couvrir, ce qui a encouragé de nombreux plans à se donner beaucoup de mal pour diagnostiquer leurs clients avec autant de problèmes de santé que possible. Les assureurs perçoivent chaque année des dizaines de milliards de dollars de paiements supplémentaires, selon diverses estimations.
Presque tous les grands assureurs du programme ont réglé ou font face à une poursuite fédérale pour fraude pour une telle conduite. La preuve des paiements en trop a été documentée par des études universitaires. rapports de surveillance du gouvernement et audits de plans.
Medicare Advantage inscrit désormais environ la moitié de tous les bénéficiaires de Medicare, et ses plans sont payés plus de 400 milliards de dollars par an. Il est populaire parmi ses clients, qui bénéficient souvent de primes et d’avantages inférieurs – comme les services de vision et dentaires – que le régime d’assurance-maladie gouvernemental de base n’inclut pas.
Le programme est également devenu rentable pour les plus grandes compagnies d’assurance. Des recherches récentes de la Kaiser Family Foundation ont révélé que les assureurs réalisent environ le double des marges brutes avec les plans d’assurance-maladie qu’ils réalisent avec leurs autres secteurs d’activité. Humana a récemment annoncé qu’elle cesserait d’offrir une assurance commerciale pour se concentrer sur Medicare, qui dessert les Américains âgés et handicapés, et Medicaid, qui dessert principalement les populations à faible revenu.
La nouvelle règle finira par éliminer les paiements supplémentaires pour de nombreux diagnostics que les plans Medicare Advantage rapportaient couramment, mais dont les données Medicare n’ont pas montré qu’ils étaient associés à davantage de soins médicaux. Ces codes de diagnostic en incluaient quelques-uns que les régimes privés avaient spécifiquement ciblés, comme le diabète “avec complications” et une forme de malnutrition sévère qui est généralement observée dans les pays en proie à la famine.
Avec l’introduction progressive de trois ans, les assureurs recevront des paiements basés sur un tiers de la nouvelle formule la première année et les deux tiers sur l’ancienne. Au total, Medicare estime que les plans Medicare Advantage seront payés 3,32% de plus l’année prochaine que cette année. Selon les limites initiales proposées par l’administration, cette augmentation aurait été d’environ 1 %. Les modifications précédentes du modèle de paiement ont également pris trois ans.
Au cours des deux mois qui ont suivi la proposition de changement, les assureurs et leurs alliés se sont engagés dans un vaste et coûteux effort de lobbying, notamment des publicités télévisées, des campagnes de rédaction de lettres et de nombreuses réunions avec les législateurs et les régulateurs. Plusieurs assistants du Congrès ont déclaré que Humana et UnitedHealth, les deux plus grandes entreprises du programme, avaient été particulièrement actives. Des groupes de médecins qui entretiennent des relations d’affaires étroites avec les régimes se sont également joints à l’effort.
Les opposants à la politique ont fait valoir que le changement pourrait éroder les avantages pour les clients des régimes et pourrait avoir un impact disproportionné sur les populations pauvres et minoritaires.
Mais la nouvelle formule avait également été critiquée par certains défenseurs et experts comme trop timide. La Commission consultative sur le paiement de l’assurance-maladie, qui recommande des politiques au Congrès, a écrit dans une lettre de commentaires que les changements proposés, bien que “corrects dans la direction, sont insuffisants pour faire face à l’ampleur des dépenses excédentaires de Medicare”.
Mme Brooks-LaSure a déclaré qu’elle ne pensait pas que Medicare cédait à la pression de l’industrie. “Nous sommes très à l’aise là où nous avons atterri”, a-t-elle déclaré.
Le changement de paiement fait partie d’une série de règles strictes pour le programme récemment proposé ou complété par l’administration. Une autre proposition imposerait des contrôles plus stricts sur le marketing de l’industrie et rendrait plus difficile les plans de refus de soins aux patients. Et une règle finalisée en janvier exige que les plans remboursent au gouvernement une plus grande part des trop-perçus découverts lors des audits.
Bien que le programme Medicare Advantage bénéficie depuis longtemps d’un fort soutien bipartite à Capitol Hill, peu de législateurs de premier plan se sont avancés dans ce cycle pour défendre les plans, malgré tout le lobbying. Les républicains des comités qui supervisent les programmes ont écrit des lettres aux responsables de Medicare posant des questions techniques sur le changement, mais ils ont évité de fortes critiques de la politique. Mardi, 17 démocrates de la Chambre ont envoyé aux responsables de Medicare une lettre leur demandant de retarder la mise en œuvre, mais pas de l’annuler.
Bill Cassidy de Louisiane, un médecin qui est le meilleur républicain du Comité sénatorial de la santé, de l’éducation, du travail et des pensions, et le sénateur Jeff Merkley, un démocrate de l’Oregon, ont présenté mardi un projet de loi qui prendrait de nouvelles mesures pour empêcher “les paiements déraisonnables, le codage ou des diagnostics.
