Les plans d’assurance Medicare Advantage (MA) sont confrontés à une nouvelle phase de notation de la qualité, marquée par une transition accélérée vers des données entièrement électroniques issues des dossiers médicaux électroniques (DME). Cette évolution pourrait entraîner une baisse significative des notes attribuées, et de nombreux assureurs sous-estiment son impact potentiel.
Les premiers résultats des évaluations préliminaires (Plan Preview 2) pour 2026 sont alarmants. La mesure du dépistage du cancer colorectal (DCR), désormais basée uniquement sur les données des DME, a vu ses seuils de notation chuter au maximum autorisé par les règles actuelles. Ce recul illustre clairement l’impact négatif de la suppression des vérifications manuelles des dossiers.
Le Comité national d’assurance qualité (NCQA) prévoit de supprimer progressivement toutes les mesures hybrides d’ici à 2029, obligeant les assureurs à s’appuyer exclusivement sur les DME pour leurs rapports. À ce stade, il est crucial pour les plans MA de prendre les mesures nécessaires pour éviter une détérioration de leurs performances.
Les notes globales des plans MA-PD ont déjà connu une tendance à la baisse, passant de 4,37 en 2022 à 3,92 en 2025. Seuls 40 % des plans ont obtenu une note de 4 étoiles ou plus pour 2025, contre 68 % il y a deux ans. Plusieurs facteurs expliquent cette situation : la fin des mesures d’assouplissement liées à la pandémie de Covid-19, le départ du marché des plans les moins performants (ce qui augmente les seuils de notation) et les modifications apportées par les Centres pour les soins de Medicare et Medicaid (CMS) à leurs méthodologies de calcul.
La transition vers les DME représente un défi supplémentaire. Les plans qui ne se préparent pas adéquatement risquent de voir leurs notes baisser, non pas en raison d’une détérioration de la qualité des soins, mais simplement parce qu’ils ne parviennent pas à prouver que les soins ont été prodigués dans ce nouvel environnement de données.
Il est encore possible d’atténuer l’impact de ce changement pour l’année en cours. Les assureurs devraient se concentrer sur l’amélioration de leurs taux de réalisation pour des mesures clés, comme l’examen de la vue pour les patients diabétiques (EVD). Pour cette mesure, 2025 est la première année où les données hybrides ne sont plus autorisées.
Voici quelques stratégies à mettre en œuvre dès le quatrième trimestre de 2025 :
- Exploiter les données hybrides de référence : Estimer l’impact de la suppression des données hybrides par rapport aux années précédentes et à la performance actuelle. Si les résultats initiaux ne dépassent pas les taux de l’année précédente, il est impératif de renforcer les efforts de sensibilisation et de documentation.
- Fixer des objectifs ambitieux : Viser des scores supérieurs de quatre points aux seuils PP2 pour des mesures clés telles que l’EVD, le contrôle de l’hypertension artérielle et l’évaluation du statut glycémique pour le diabète.
- Créer un fichier de suivi EVD et cibler géographiquement les actions : Identifier les membres ayant des besoins non satisfaits en matière d’EVD, en tenant compte de leur localisation géographique, de la proximité des prestataires et de la disponibilité des services. Organiser des campagnes de sensibilisation ciblées et des dépistages rétiniens mobiles dans les zones mal desservies.
- Collaborer avec les prestataires de soins de la vue : Organiser des journées de dépistage rétinien dans les cliniques de soins primaires et déployer des unités mobiles équipées de caméras rétiniennes. S’assurer que les résultats sont transmis au format électronique standard (par exemple, via les réclamations ou les DME).
La transition vers les DME est un changement majeur qui aura un impact direct sur les notes des plans MA. Pour réussir, les assureurs doivent investir à long terme dans des solutions intégrées et prédictives qui leur permettront d’optimiser l’allocation de leurs ressources et d’améliorer les résultats pour leurs membres.
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