Les plans Medicare Advantage pourraient connaître une transformation majeure de leur système d’évaluation, avec la suppression d’une douzaine de mesures administratives. Cette refonte, proposée par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), suscite des réactions contrastées parmi les acteurs du secteur de la santé, entre espoir d’une meilleure focalisation sur les résultats pour les patients et crainte de nouvelles incitations problématiques.
La semaine dernière, le CMS a annoncé sa proposition de supprimer 12 indicateurs axés sur les processus administratifs, notamment la rapidité de traitement des appels, la disponibilité d’interprètes en langue étrangère dans les centres d’appels et la qualité du service client. Ces mesures, selon l’agence, sont moins pertinentes pour évaluer la qualité globale des plans.
En parallèle, le CMS envisage d’introduire une nouvelle mesure évaluant le dépistage et le suivi de la dépression, qui entrerait en vigueur avec le classement par étoiles de 2029. Cependant, l’agence a également annoncé qu’elle renonçait à la récompense « Excellents résultats de santé pour tous » (anciennement appelée récompense de l’Indice d’équité en santé), qui incitait les régimes à améliorer la santé des membres confrontés à des difficultés socio-économiques, comme l’éligibilité conjointe à Medicare et Medicaid, ou le handicap.
Selon le Dr Sanjay Doddamani, fondateur et PDG de Guidehealth et ancien conseiller principal du CMS, cette proposition vise à recentrer l’évaluation sur les résultats pour les patients et l’expérience vécue, tout en éliminant les aspects administratifs jugés moins impactants. « C’est un peu un mouvement de pendule, entre avoir trop ou pas assez de mesures, et essayer d’améliorer les résultats globaux en matière de santé, les soins cliniques et l’expérience des patients », explique-t-il. « L’intention est de maintenir l’accent sur ces trois éléments et de réviser les aspects moins significatifs. »
Annie Low, directrice de la qualité de SCAN Health Plan, s’est dite surprise par l’ampleur de la suppression des mesures administratives. « Le programme est très complexe, et supprimer toutes ces mesures a été une surprise », a-t-elle déclaré. « Cela va vraiment compresser l’évaluation, en concentrant l’attention sur les mesures restantes, comme les indicateurs HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) et CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems). »
Selon elle, les nombreux litiges concernant le classement par étoiles ont probablement incité le CMS à se débarrasser de ces mesures administratives, ce qui pourrait réduire le nombre de poursuites futures.
Le Dr Adam Brown, médecin urgentiste et fondateur de la société de conseil ABIG Health, souligne l’importance de ne pas négliger les aspects administratifs. « Si l’objectif est de supprimer les mesures qui ne suivent pas directement les résultats pour les patients, c’est peut-être une bonne chose, car le suivi de ces mesures représente une charge administrative », précise-t-il. « Cependant, il faut se demander si ces mesures administratives, comme le temps d’attente au téléphone, sont importantes car elles influencent la manière dont les patients accèdent aux soins et font appel au système. »
Il exprime également son inquiétude concernant la suppression de la récompense pour l’équité en santé, soulignant que les disparités en matière de soins de santé constituent un problème majeur aux États-Unis. « Supprimer cette mesure pourrait avoir un impact négatif sur les communautés les plus vulnérables et inciter les assureurs privés à moins se concentrer sur leurs besoins. »
La Better Medicare Alliance (BMA), une organisation de défense de Medicare Advantage, a déclaré qu’elle examinait attentivement la proposition et qu’un système de notation par étoiles stable et transparent était essentiel. « Il est crucial que ces changements s’intègrent harmonieusement, évitent les fluctuations inutiles et continuent de soutenir des soins abordables et de haute qualité pour les plus de 35 millions d’Américains qui dépendent de Medicare Advantage », a déclaré Susan Reilly, vice-présidente des communications de BMA.
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