Avantages de fer du CRT observés dans l’insuffisance cardiaque à EF réduite

Les arguments en faveur de l’utilisation du fer intraveineux pour certains patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) et de fraction d’éjection réduite (HFrEF) se sont renforcés ces dernières années, avec plusieurs essais montrant des gains dans les résultats de substitution tels que la capacité d’exercice et la qualité de vie et un montrant une baisse de 21 % du risque de réadmission pour IC ou de décès cardiovasculaire.

Maintenant, un petit essai randomisé peut mettre en évidence un mécanisme potentiel pour ces avantages en démontrant ce qui semble être un effet salutaire direct de la préparation de fer injectable carboxymaltose ferrique (Ferinject / Injectafer), ou FCM, sur le remodelage inverse chez les patients carencés en fer avec HFrEF .

Dans une nouvelle tournure de recherche, l’essai IRON-CRT n’incluait que des patients porteurs d’implants de thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT), afin qu’il puisse tirer parti des dispositifs pour évaluer les performances cardiaques après 3 mois de thérapie FCM, selon ses chercheurs.

En conséquence, l’essai “offre des informations mécaniques sur le mode d’action bénéfique potentiel du carboxymaltose ferrique chez les patients atteints d’ICrEF”, a déclaré Pieter Martens, MD, de l’hôpital Oost-Limburg, Genk, Belgique, lors de la présentation des résultats au Heart Failure. Réunion annuelle de l’Association de la Société européenne de cardiologie (ESC-HFA), tenue virtuellement et en direct à Florence, en Italie.

Ses patients, qui recevaient déjà « une thérapie médicale de fond très robuste et une thérapie par dispositif robuste consistant en CRT », a observé Martens, ont bénéficié d’un nouveau remodelage cardiaque inversé significatif après 3 mois de traitement FCM, par rapport à des patients similaires assignés à un contrôle de soins standard. grouper. Leurs fractions d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ont augmenté et les volumes télésystoliques du ventricule gauche (LVESV) ont diminué. Ils ont également montré des gains relatifs dans la capacité d’exercice et des scores plus élevés sur le Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), qui mesure l’état fonctionnel.

Les résultats correspondent bien à la compréhension actuelle de la carence en fer et de ses effets sur l’énergétique du myocarde, a expliqué Martens. La carence en fer peut altérer l’avantage de remodelage inverse du CRT et émouvoir la relation force-fréquence (FFR) positive du cœur, une mesure de la mécanique contractile qui augmente normalement de façon exponentielle avec l’accélération de la fréquence cardiaque. En d’autres termes, le débit cardiaque à l’épreuve d’effort a tendance à moins augmenter chez les patients atteints d’ICrEF présentant une carence en fer par rapport à ceux qui ne le sont pas.

L’essai IRON-CRT suggère que la réplétion en fer du FCM chez ces patients “améliore les performances cardiaques et est capable de transformer le FFR négatif en un FFR positif”, augmentant ainsi le débit cardiaque et la capacité d’exercice, a déclaré Martens, qui est également l’auteur principal de l’étude. Parution du 29 juin dans le Journal Européen du Coeur.

Étant donné que l’essai a été randomisé et peut donc indiquer une causalité, le rapport indique que IRON-CRT suggère que « FCM propose un remodelage inverse incrémentiel ». Bien qu’il n’ait inclus que des patients présentant une HFrEF progressive malgré une thérapie médicale et un dispositif intensifs, “il n’y a aucune raison de croire que la FCM n’aurait pas des effets similaires chez d’autres patients HFrEF carencés en fer”.

IRON-CRT peut aider à expliquer les avantages de la thérapie FCM observés dans HFrEF pour les critères d’évaluation principalement fonctionnels dans des études telles que CONFIRM-HF, FAIR-HF et EFFECT-HF et pour les résultats cliniques dans AFFIRM-AHF, a convenu Frank Ruschitzka, MD, Université Heart Center Zurich, à Zurich, Suisse, pour theheart.org | Cardiologie Medscape.

La réplétion en fer avec le FCM peut avoir « un impact difficile à nier. La question est, pourquoi ? Et je pense que cette étude peut donner un aperçu. Les volumes s’améliorent, la fraction d’éjection s’améliore, et nous voyons un certain impact sur le remodelage inverse, ” a déclaré Ruschitzka, qui ne faisait pas partie de IRON-CRT.

“Il est assez tentant de spéculer que le fer CRT et IV peuvent fonctionner en synergie ici”, ce qui est certainement biologiquement plausible, a-t-il déclaré lors d’un entretien. “Le CRT est bien établi pour réguler positivement les protéines mitochondriales dans la chaîne de transport d’électrons”, une étape de la création d’ATP qui est fondamentale pour l’énergétique cardiaque, “et le fer en est un cofacteur essentiel.”

IRON-CRT a assigné au hasard 75 patients souffrant d’une carence en fer dont la FEVG était < 45 % pendant qu'ils recevaient un CRT et qui étaient stables dans la classe NYHA II ou supérieure sous traitement médical conforme aux directives à une prise en charge standard avec ou sans injections de FCM.

L’étude n’a inclus que des patients parmi lesquels la prévalence de la stimulation biventriculaire par CRT était d’au moins 98% et pour lesquels il y avait “une utilisation presque universelle” des inhibiteurs du système rénine-angiotensine, des bêta-bloquants et des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, a déclaré Martens.

Le supplément de fer a été administré pendant 12 semaines à des doses standard qui variaient selon le poids du patient et le taux d’hémoglobine.

La variation moyenne des moindres carrés de la FEVG à 12 semaines, le critère d’évaluation principal, était de +4,22 % en points absolus pour les patients affectés à la FCM mais de -0,23 % dans le groupe de soins standard.

« Cela a été motivé par une réduction significative du volume télésystolique du ventricule gauche [LVESV] chez les patients traités par carboxymaltose ferrique, tandis que le volume télédiastolique [LVEDV] est resté pratiquement inchangé », a noté Martens.

Tableau. Changements* des volumes systolique et diastolique du ventricule gauche sur 12 semaines, FCM vs pas de FCM

La performance cardiaque dans les deux groupes au départ était caractérisée par une FFR négative au cours des études de stimulation biventriculaire. Le FFR négatif est devenu un FFR positif dans le groupe FCM après 12 semaines de traitement FCM mais est resté négatif dans le groupe de soins standard (P <.001).

Ceux qui ont reçu le FCM ont également montré des améliorations significatives du pic de VO₂ (P = .023) et l’état fonctionnel tel qu’évalué sur le KCCQ (P = .011). Il n’y avait pas de différences significatives dans les niveaux de peptides natriurétiques ou la prévalence des événements indésirables.

Au cours d’une discussion après la présentation de Martens à la réunion ESC-HFA, Petar Seferovic, MD, PhD, Université de Belgrade, Belgrade, Serbie, a observé que le pic de VO₂ les améliorations du traitement FCM dans IRON-CRT étaient plus prononcées que celles observées dans l’essai EFFECT-HF, qui n’incluait pas les patients recevant CRT.

Les patients de l’IRON-CRT ont peut-être été plus malades que ceux de l’EFFECT-HF, a spéculé Martens, ou peut-être était-ce parce que le CRT les a protégés de l’incompétence chronotrope. Avec leurs appareils CRT fournissant une stimulation à fréquence adaptative, “ils ont pu atteindre des fréquences cardiaques très élevées”, alors peut-être qu’ils “ont obtenu un peu plus pour leur argent grâce au carboxymaltose ferrique”.

Martens a reçu des honoraires de consultation et de prise de parole, des bourses de voyage et une bourse de recherche sans restriction de Vifor Pharma ; les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport.

Eur Coeur J. Publié en ligne le 29 juin 2021. Texte intégral

Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (ESC-HFA): Late-Breaking Trials 1. Présenté le 29 juin 2021.

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