Deux nouveaux rapports offrent des données contradictoires sur l’utilisation appropriée du positionnement sur le ventre – une approche ventrale pour améliorer la respiration – chez les patients hospitalisés et non intubés atteints de COVID-19.
Une étude, qui n’était pas randomisée, a suggéré que l’intervention est inutile et peut en fait être nocive. L’autre, un essai contrôlé randomisé, a lié la tendance à un risque réduit d’intubation, mais pas à un avantage en termes de mortalité.
Que doivent faire les cliniciens ? Compte tenu des preuves disponibles sur les patients non intubés, “on ne sait pas quels patients en bénéficieront, combien de temps ils doivent être en pronation et si la pronation masque la progression de la maladie en retardant d’autres interventions”, a déclaré Peter Sottile, MD, de l’Université du Colorado. Anschutz Medical Campus à Aurora, co-auteur d’un commentaire accompagnant la première étude, publiée dans JAMA médecine interne.
Miguel Ángel Ibarra Estrada, MD, de l’Université de Guadalajara au Mexique, l’auteur principal de la deuxième étude, qui a été présentée cette semaine au Congrès virtuel des soins intensifs de la Society of Critical Care Medicine, a déclaré MedPage aujourd’hui que “le positionnement sur le ventre éveillé est une mesure efficace, car il s’agit d’une procédure sans frais et sûre”.
L’étude non randomisée et contrôlée, par Edward Tang Qian, MD, du Vanderbilt University Medical Center à Nashville, et ses collègues, a suivi 501 patients atteints de COVID-19 et d’hypoxie qui n’étaient pas sous ventilation mécanique (âge moyen 61 ans, 56,7 % d’hommes) . Parmi ceux-ci, 258 ont subi une position ventrale et se sont avérés plus susceptibles d’avoir de moins bons résultats que le groupe de soins habituels à 5 jours (OR ajusté 1,63, IC à 95 % 1,16-2,31) et de ne montrer aucun signe d’amélioration clinique.
Cependant, le commentaire a noté le temps relativement court que les patients ont passé en position couchée (moyenne de 4,2 heures), ainsi que d’autres limitations. “Les préoccupations liées à la conception de l’étude affaiblissent la force de [the] conclusions », ont écrit Sottile et ses co-auteurs.
Ibarra Estrada et ses collègues ont assigné au hasard 216 patients atteints de COVID-19 et d’hypoxie au positionnement en décubitus ventral et 214 aux soins standard. Tous les patients recevaient de l’oxygène par canule nasale à haut débit. (L’étude menée par Qian et ses co-auteurs incluait des patients qui recevaient de l’oxygène de diverses manières autres que la ventilation mécanique.)
Le taux d’intubation était plus faible chez les patients en décubitus ventral que chez ceux qui recevaient des soins standard (30 % contre 43 %, respectivement ; RR 0,70, IC à 95 % 0,54-0,90, P=0,006), et il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la mortalité (33 % contre 37 % ; RR 0,89, IC à 95 % 0,69-1,15, P=0,3), a rapporté Ibarra Estrada.
Sur la base de la tendance statistique, “il y a une forte probabilité” que la différence de mortalité aurait été significative si le recrutement s’était poursuivi, a-t-il dit, notant que l’étude a été arrêtée car le proning a montré un bénéfice clair.
L’équipe a lié l’échec du traitement à moins de temps quotidien en pronation (c’est-à-dire moins de 7,7 heures), une fréquence respiratoire plus élevée à l’inscription et une diminution de la fréquence respiratoire inférieure à 3 bpm après la première séance de pronation.
Le proning a causé des maux de dos chez 7,4 % des patients et délogé les lignes intraveineuses chez 6,5 %. “La tolérance des patients est souvent limitée en raison de la douleur, de l’anxiété, de l’habitus corporel, des comorbidités, etc.”, ce qui peut limiter la durée pendant laquelle les patients peuvent être enclins, a déclaré Ibarra Estrada.
Il a noté que l’étude est le plus grand essai contrôlé randomisé de pronation chez des patients non intubés atteints de COVID-19 et a été inclus dans une méta-analyse récente qui a révélé que la pronation éveillée réduisait le besoin d’intubation chez les patients recevant une assistance respiratoire avancée.
Mince dit MedPage aujourd’hui il est clair que “les patients intubés atteints d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë modérée à sévère doivent être pris en compte pour le positionnement en décubitus ventral à moins qu’il n’existe des contre-indications à la pronation”.
Mais la situation est trouble pour les patients non intubés, a-t-il ajouté. “On ne sait toujours pas si le positionnement ventral éveillé améliore la mortalité chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire hypoxique aiguë, comme le COVID. On ne sait toujours pas si l’amélioration de l’oxygénation masque la progression des lésions pulmonaires et retarde les interventions potentiellement vitales telles que l’intubation et la ventilation mécanique. avec une ventilation à faible volume courant ou améliore réellement la progression de la maladie.”
Divulgations
Ibarra Estrada et ses co-auteurs n’ont rapporté aucune divulgation.
L’étude de Qian et de ses co-auteurs a été financée par le National Center for Advancing Translational Sciences, le National Heart, Lung, and Blood Institute, le National Institute of General Medical Sciences et le Dolly Parton COVID-19 Research Fund.
Qian n’a signalé aucune relation avec l’industrie; les co-auteurs ont rapporté des relations avec AbbVie, bioMérieux, Endpoint Health, Cumberland Pharmaceuticals, Cytovale, Sanofi et Entegrion, dont l’un a déclaré détenir un brevet pour la stratification des risques dans le sepsis et le choc septique (licencié au Cincinnati Children’s Hospital Medical Center) sans rapport avec le étude.
Sottile et ses co-auteurs n’ont signalé aucune relation avec l’industrie.
