FA, l’ablation de la fibrose échoue, mais des signes d’espoir

L’ajout de l’ablation de la fibrose auriculaire guidée par l’image n’a pas réduit de manière significative le risque de récidive par rapport à l’isolement de la veine pulmonaire (PVI) seul chez les patients atteints de fibrillation auriculaire résistante au traitement (AFib), selon les résultats d’une analyse en intention de traiter de l’essai randomisé DECAAF II.

Cependant, il y avait un avantage significatif pour l’ajout de l’ablation guidée par l’image dans le sous-groupe de patients atteints de fibrose de stade I ou II, et c’est une découverte cliniquement significative, a rapporté Nassir F. Marrouche, MD, lors du congrès annuel de l’European Société de Cardiologie.

“Les patients à un stade précoce [of fibrosis] semblent bien faire si vous couvrez bien la myopathie [with scar formation], et c’est un message important », a déclaré le Dr Marrouche, chercheur principal.

L’hypothèse sous-jacente de l’essai DECAAF était que l’ablation guidée par imagerie IRM s’avérerait supérieure au PVI seul dans le traitement de la FA résistante. Il y avait 843 participants randomisés dans 44 centres. Au départ, tous ont subi une IRM tardive avec rehaussement au gadolinium, une technique qui permet la détection du tissu fibreux.

Après la randomisation, les personnes du groupe témoin ont subi la norme de soins PVI seule. Ceux du groupe d’intervention ont subi une ablation de zones de l’oreillette révélées fibreuses à l’IRM en plus de l’IVP.

Réduction des risques de cinq pour cent non significative

Après un suivi médian de 12 mois, une récidive de l’AFib, qui était le critère d’évaluation principal, a été observée chez 43 % dans le groupe d’intervention et 46,1 % dans le groupe témoin. La réduction relative de 5 % pour le traitement n’était pas statistiquement significative (rapport de risque, 0,95 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,778-1,17 ; P = .63).

Dans le cadre du protocole de l’étude, l’IRM a été répétée 3 mois après le traitement chez tous les patients. Cela a permis aux investigateurs d’évaluer le degré de formation de cicatrices par rapport à la fibrose couverte dans le groupe d’intervention. Des examinateurs indépendants ont évalué cette couverture aux niveaux de 1 à 5, 5 représentant une couverture complète.

Dans cette analyse, il a été constaté que l’ablation entraînait des niveaux plus élevés de formation de lésions chez les personnes présentant des stades précoces de la maladie, définis comme une fibrose de stade I ou II, mais des niveaux inférieurs aux stades avancés.

“Plus il y a de myopathie, plus il y a de maladie, moins il y a de risque de formation de lésions”, a déclaré le Dr Marrouche, professeur de médecine à la section de cardiologie de l’Université Tulane, à la Nouvelle-Orléans.

Attribué aux niveaux plus élevés de couverture de la fibrose, le risque de récidive de la FA au cours du suivi a été significativement réduit dans l’intervention par rapport au groupe témoin sur l’analyse telle que traitée chez les patients qui avaient une fibrose de stade I ou II au départ (HR 0,841, IC à 95 %, 0,732-0,968 ; P < .05).

Données de sous-groupe appelées cliniquement significatives

“Cela a d’énormes implications pour l’avenir”, a affirmé le Dr Marrouche. Dans le contexte d’une série d’essais antérieurs, y compris DECAAF I, qui associaient une fibrose avancée à un risque plus élevé d’échec de l’ablation, DECAAF II fournit les bases pour « où et comment procéder à l’ablation ».

Prises ensemble, les données du DECAAF suggèrent qu’il n’y a aucune valeur dans l’ablation de la fibrose avancée. En raison de la faible formation de cicatrices nécessaires pour réduire le risque de récidive de la FA, il n’y a aucun avantage à l’emporter sur le risque légèrement plus élevé d’accidents vasculaires cérébraux et d’autres événements indésirables observés dans le groupe d’intervention dans l’essai DECAAF II, selon le Dr Marrouche.

“Si la fibrose est avancée, ne faites que du PVI”, a-t-il déclaré.

« Le DECAAF vous dit de cibler la maladie à un stade précoce », a-t-il déclaré. Lorsqu’on lui a demandé s’il appliquerait maintenant ces données au traitement des patients atteints de fibrose précoce, il a répondu : « Oui, c’est ce que je conclus. »

Plusieurs aspects de la conception de DECAAF II, tels que l’utilisation d’une IRM de suivi pour évaluer l’ablation à 3 mois, ont été salués par Paul J. Wang, MD, directeur, Stanford Cardiac Arrhythmia Service, Stanford (Calif.) University, mais il n’était pas d’accord avec l’interprétation du Dr Marrouche. Cela incluait l’affirmation selon laquelle la formation de cicatrices était plus facile à réaliser chez les patients présentant moins de fibrose auriculaire.

DECAAF II n’est pas un essai positif

Sur la base de sa lecture des coefficients de corrélation, exprimés en valeur r, qui étaient respectivement de 0,237 et 0,493 pour les groupes à faible et à haute fibrose, « la différence de formation des lésions dans les groupes à faible et à haute fibrose semble difficile à prouver. “, a souligné le Dr Wang.

En outre, “les auteurs suggèrent que l’échec à obtenir une bonne lésion d’ablation peut expliquer la récidive de l’AFib”, a déclaré le Dr Wang, rédacteur en chef de Circulation: Arythmie et électrophysiologie de l’American Heart Association. Cependant, en raison des nombreuses autres variables potentielles influençant ce risque, « cela est difficile à démontrer ».

Au final, malgré un bénéfice observé chez les patients à faible taux de fibrose identifié dans un sous-groupe as-traité, « DECAAF II rejoint les nombreuses études [evaluating the addition of an intervention relative to PVI alone] qui n’ont pas atteint le critère d’évaluation principal », a conclu le Dr Wang.

Un intervenant invité par le CES, Christophe Leclercq, MD, chef du service de cardiologie au Centre Hospitalier Universitaire de Rennes, France, a fait le même point. Il a déclaré que plusieurs études antérieures avaient rendu le concept d’une plus grande ablation pour réduire la récurrence de la FA “attrayant”, mais cela “n’a pas été confirmé dans le DECAAF II”.

Il n’approuverait pas non plus l’ablation guidée par IRM dans l’AFib résistante chez les patients atteints d’une maladie précoce.

“Il y a eu un résultat positif observé chez ceux avec un stade de fibrose bas, mais il y avait aussi plus de complications chez ceux subissant une ablation guidée par IRM”, a-t-il déclaré.

Le Dr Marrouche rapporte des relations financières avec Abbott, qui a financé cette étude. Le Dr Wang n’a eu aucune divulgation. Le Dr Leclercq a signalé des relations financières avec Boston Scientific, Medtronic, Sorin Group et St. Jude Medical.

Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.