L’aspirine quotidienne mise au défi pour prévenir les premiers AVC

Les personnes âgées qui ont pris de faibles doses aspirine quotidiennement pour la prévention primaire n’ont pas réduit le risque de premiers AVC dans un vaste essai randomisé qui les a suivis pendant environ 5 ans.

Mais ceux qui ont pris de l’aspirine à 100 mg / j, par rapport au placebo, ont montré une augmentation significative de 38% du risque de saignement intracrânien (IC). Tarifs pour AVC ischémique et pour AVC hémorragique étaient similaires entre les groupes aspirine et témoin.

Les événements hémorragiques IC en excès comprenaient les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, mais également les saignements duraux et sous-duraux caractéristiques des traumatismes. blessure à la têtecomme des chutes, disent les chercheurs, sur la base de leur analyse secondaire de la ASPREE procès. Les résultats s’appliquaient indépendamment de l’âge, du sexe ou des facteurs de risque cardiovasculaires (CV).

Cette étude, comme toute autre, a assombri l’éclat de l’aspirine comme protecteur contre les événements CV chez les personnes sans antécédents d’accident vasculaire cérébral ou de maladie cardiaque clinique. Cela s’ajoute à des années de essais randomisés et méta-analyses suggérant que quoi que ce soit avantages qu’il peut offrir en prévention primaire sont compensés par une risque accru pour une hémorragie majeure.

Les principaux résultats cliniques de l’ASPREE, rapportés dans un déluge d’articles en 2018, comprenaient l’incapacité de montrer que l’aspirine à faible dose pour la prévention primaire peut prolonger survie sans incapacité physique ou mentale sur 5 ans. L’essai a également constaté des associations significatives entre l’aspirine quotidienne et risque d’hémorragie majeureen particulier les saignements gastro-intestinaux supérieurs, et mort quelle qu’en soit la cause.

L’essai, mené en Australie et aux États-Unis, avait inscrit 19 114 personnes de la communauté âgées de 70 ans ou plus ou d’au moins 65 ans pour les participants aux États-Unis s’identifiant comme noirs ou hispaniques.

Les bénéficiaires d’aspirine d’ASPREE ont subi 20 accidents vasculaires cérébraux ischémiques de moins avec le compromis de 29 événements hémorragiques IC supplémentaires, note un rapport sur l’analyse secondaire publié le 26 juillet dans Réseau JAMA ouvertavec l’auteur principal Geoffrey C. Cloud, MB, BS, Monash University, Melbourne, Australie.

Bien qu’il y ait eu un petit nombre d’événements hémorragiques et non hémorragiques en termes absolus, “Numériquement, les événements hémorragiques l’emportaient sur toute prévention possible des événements ischémiques”, a déclaré l’auteur principal John J. McNeil, PhD, de la même institution. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.

Risques à court et à long terme

L’ASPREE, y compris une grande population de personnes âgées, combinée aux autres études suggérant peu ou pas d’avantages pour l’aspirine dans la prévention primaire, a observé McNeil, “se demander s’il y a beaucoup de raisons de la prescrire pour un bénéfice à long terme, ou un bénéfice qui pourrait ne pas devenir apparent pendant des années après, alors qu’il y a tant de risques à court terme qu’il faut surmonter.”

En effet, l’ASPREE soutient l’année dernière Recommandation du groupe de travail américain sur les services préventifs contre la prescription systématique d’aspirine à faible dose pour la prévention primaire ou toute prescription de ce type chez les adultes de 60 ans et plus, note le rapport publié.

Un premier accident vasculaire cérébral est survenu chez 4,7 % des receveurs d’aspirine et 4,6 % de ceux sous placebo, ce qui n’est pas une différence significative ; il n’y avait pas non plus de différences significatives dans les taux d’AVC ischémique, d’AVC hémorragique ou d’AVC mortel.

Les risques de saignement IC étaient de 1,1 % et 0,8 % pour les receveurs d’aspirine et de placebo, respectivement (P = .03).

“Je pense que cela fait partie du puzzle”, a déclaré Jeffrey S. Berger, MD, qui ne faisait pas partie de l’étude. lecoeur.org | Medscape Cardiologie. Il “énonce clairement” le risque de complication la plus redoutée de l’aspirine en prévention primaire, l’AVC hémorragique.

“Lorsque vous rassemblez toutes les données, je pense que l’aspirine pour la prévention d’une première crise cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral est légèrement efficace. Mais cela doit être mis en balance avec le risque potentiel, et cette étude illustre clairement l’importance de ce risque”, a déclaré Berger, NYU Langone Hospitals et directeur du Center for the Prevention of Cardiovascular Disease de la NYU Grossman School of Medicine, New York.

Le bénéfice de l’aspirine “n’est plus aussi élevé qu’il l’était autrefois” à une époque où il existe tant de thérapies efficaces qui réduisent le risque coronarien et neurovasculaire, a observé Berger. “Bien que son risque absolu soit faible, le bénéfice absolu est également assez faible.”

Pour les populations qui ont été étudiées, dit-il, “le bénéfice de l’aspirine pour la prévention d’une première crise cardiaque ou d’un AVC ne l’emporte pas sur son risque”.

Parmi les caractéristiques importantes de l’analyse, a déclaré McNeil, il y a sa séparation des événements hémorragiques IC et non AVC par leurs emplacements anatomiques.

Un “risque méconnu”

Les hémorragies intracrâniennes en général ainsi que les hémorragies sous-durales, extradurales et sous-arachnoïdiennes supposées être causées par un traumatisme étaient plus fréquentes dans le groupe sous aspirine. Mais les différences n’étaient pas significatives à des taux d’incidence aussi faibles.

Sous-dural, extra-dural et saignement sous-arachnoïdien “sont généralement causés par des coups à la tête dus à des chutes”, pour lesquels les personnes âgées sont plus à risque que les jeunes adultes, a-t-il observé.

“Nous mettons en évidence un risque méconnu de l’aspirine, cet ensemble de saignements intracrâniens”, a déclaré McNeil. “Chez les personnes âgées, nous savons que le risque de saignement est élevé, et nous connaissons le risque de un traumatisme crânien est haut. Vous mettez tout cela ensemble et c’est une augmentation statistiquement significative dont les médecins devraient être conscients.”

Parmi la population de l’essai (56 % de femmes, âge médian de 74 ans), 9 525 participants ont reçu quotidiennement de l’aspirine et 9 589 un placebo et ont suivi une durée médiane de 4,7 ans.

Malgré l’absence de différences significatives pour tous les AVC ou les AVC ischémiques ou hémorragiques séparément, les rapports de risque pour le risque d’hémorragie IC, y compris l’AVC hémorragique, étaient significativement augmentés dans le groupe aspirine et avaient tendance à augmenter pour les saignements IC sans AVC :

• Tous les accidents vasculaires cérébraux : 0,97 (intervalle de confiance à 95 % [CI]0,79 – 1,18 ; P = .04)

• AVC ischémique, 0,89 (IC à 95 %, 0,71 – 1,11 ; P = .28)

• AVC hémorragique, 1,33 (IC à 95 %, 0,87 – 2,04 ; P = .19)

• Tous les saignements IC, 1,38 (IC à 95 %, 1,03 – 1,84 ; P = .03)

• Saignement IC sans AVC, 1,45 (IC à 95 %, 0,98 – 2,16 ; P = .07)

“Je pense que la communauté scientifique a vraiment beaucoup à apprendre sur l’utilisation de la médecine de précision pour déterminer qui devrait suivre une thérapie comme l’aspirine”, a déclaré Berger.

“À mon avis”, a-t-il ajouté, “pourquoi se fait-il qu’avec un médicament comme l’aspirine, dont nous connaissons le fonctionnement, nous ne puissions pas mesurer l’activité plaquettaire” de la même manière que la pression artérielle et lipides sont mesurés pour guider le traitement médical ?

Berger prévoit un temps “dans un avenir proche, lorsque nous pourrons mesurer l’activité plaquettaire ou la génétique plaquettaire et nous dire qui bénéficierait d’un médicament comme l’aspirine.”

Le domaine n’a pas besoin d’un autre essai à grande échelle sur l’aspirine de prévention primaire, a-t-il déclaré. “Nous devons commencer à réfléchir au fonctionnement du médicament et choisir judicieusement nos populations.”

Réseau JAMA ouvert. Publié en ligne le 26 juillet 2023. Texte intégral

L’ASPREE a été financé par le National Institute on Aging et le National Cancer Institute ; le Conseil national de la santé et de la recherche médicale d’Australie, l’Université Monash et la Victorian Cancer Agency. McNeil n’a divulgué aucune relation financière pertinente. Berger a précédemment révélé avoir reçu des subventions du National Heart, Lung, and Blood Institute et de l’American Heart Association, ainsi que des honoraires personnels de Janssen et Amgen.

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