St. Anthony affirme qu’il lui manque plus de 20 millions de dollars de paiements de la part de ces assureurs et demande une injonction pour les obliger à traiter les réclamations en suspens.
La décision d’appel indique que l’Illinois ayant déplacé une grande partie de son programme Medicaid de la rémunération à l’acte vers la rémunération à l’acte. soins gérés, assureurs privés paient les factures médicales des patients Medicaid.
La décision “réaffirme le droit de l’hôpital d’intenter une action en justice pour exiger de l’État qu’il fasse un meilleur travail dans la gestion du système Medicaid, afin que nous puissions continuer à servir les patients qui dépendent de Medicaid pour leurs soins de santé”, a déclaré Guy Medaglia, président-directeur général de St. Anthony. a déclaré dans un communiqué.
“Nous espérons que la décision de la cour d’appel (renforcera) la nécessité pour l’État et les organismes de soins gérés de s’attaquer au problème qui nous a poussé à intenter une action en justice”, a-t-il poursuivi. « Les retards de paiement et le manque de transparence des paiements constituent des problèmes critiques pour les hôpitaux dotés d’un filet de sécurité comme Saint Anthony, qui servent principalement des patients Medicaid. Cette décision, et les efforts de l’État qu’elle devrait générer, bénéficieront à tous les prestataires de services Medicaid et aux patients qu’ils servent.
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HFS, le bureau du procureur général de l’Illinois et le plan de soins gérés Medicaid Meridian Health Plan of Illinois n’ont pas répondu aux demandes de commentaires.
Comme la plupart des patients de Saint Antoine sont couverts par Medicaid, l’hôpital « dépend des paiements complets et ponctuels de Medicaid pour garder ses portes ouvertes et prodiguer des soins aux patients », indique la décision. “St. Anthony affirme qu’elle se trouve désormais dans une situation financière désastreuse. Sur quatre ans, de 2015 à 2019, elle a perdu environ 98 % de ses réserves de trésorerie, prétendument parce que organisations de soins gérés (MCO) à plusieurs reprises et systématiquement retardé et réduit les paiements qui lui étaient dus pour le traitement des patients couverts par les soins gérés par Medicaid.
Les juges David Hamilton et Diane Wood du panel de trois juges ont déclaré que le procès pourrait se poursuivre, affirmant que les fournisseurs comme St. Anthony ont le droit de poursuivre en justice en vertu de l’article 1983 de la loi sur les droits civils de 1871, qui protège les droits fédéraux des individus contre les actions illégales de des représentants de l’État et permet aux parties d’intenter des poursuites pour protéger ces droits.
“Nous concluons que la loi impose à l’État le devoir d’essayer de garantir que les MCO paient effectivement les prestataires conformément au barème de rémunération de 30/90 (jour) – et pas seulement que les contrats entre les MCO et HFS incluent des clauses qui disent que beaucoup de choses sur le papier”, indique l’avis.
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“St. Anthony a donc un droit… qui est exécutoire en vertu de l’article 1983. Ce droit implique que les représentants de l’État s’attaquent aux échecs systémiques des MCO à fournir des paiements transparents et en temps opportun”, poursuit la décision.
La décision est intervenue après la décision de la Cour suprême de l’année dernière que les bénéficiaires de Medicaid ont le droit de poursuivre les agences d’État dans une affaire distincte impliquant le procès d’un ancien résident d’une maison de retraite concernant les violations présumées par une maison de retraite du comté de Marion, Indiana, des lois fédérales sur la protection des patients.
Le troisième juge d’appel, Michael Brennan, était dissident, affirmant que la disposition de la loi fédérale Medicaid en cause ne contient pas de termes conférant un droit de poursuivre.
“La disposition de Medicaid en matière de paiement dans les délais ne permet pas à St. Anthony et à d’autres prestataires de poursuivre l’Illinois en justice pour la faire respecter, c’est pourquoi je suis respectueusement en désaccord”, a écrit Brennan.
Brennan a également déclaré que la décision de la majorité a exposé l’Illinois et les tribunaux à un énorme fardeau juridique, transformant les tribunaux de première instance en « processeurs de facto de réclamations Medicaid pour les États ».
Les tribunaux de district, a-t-il écrit, devront décider ce qui constitue ou non un échec « systémique » à fournir un paiement en temps opportun aux prestataires – sans aucune directive statutaire ou judiciaire.
Cette histoire est apparue pour la première fois dans Chicago Business de Crain.
