Les données combinées de cinq essais de cardioverter-défibrillateur implantable (ICD) suggèrent que c’est le trouble arythmique sous-jacent, plutôt que la thérapie ICD elle-même, qui affecte la mortalité chez ces patients.
L’analyse des essais MADIT II, MADIT-RISK, MADIT-CRT, MADIT-RIT et RAID a montré que le principal déterminant de la mortalité chez les patients recevant un DCI de prévention primaire était le substrat arythmique qui conduit à la survenue d’une tachycardie ventriculaire rapide (TV) , défini comme ≥ 200 bpm, ou fibrillation ventriculaire (FV), pas d’effets indésirables de la thérapie de choc ICD elle-même.
Les patients ayant subi un épisode de TV avaient un risque plus que 2 fois plus élevé de décès au cours d’un suivi de 2 ans et demi; cependant, les thérapies ICD pour la TV inférieure à 200 bpm et les chocs ICD inappropriés n’étaient pas associés à un risque plus élevé de décès.
Les résultats sont publiés en ligne le 17 mai dans le Journal de l’American College of Cardiology.
“Nous savons que les patients recevant un choc ICD ont augmenté la mortalité lors du suivi ultérieur”, a déclaré le premier auteur Mehmet K. Aktas, MD, MBA, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York. theheart.org | Cardiologie Medscape.
Dr Mehmet K. Aktas
“Il existe des données contradictoires sur l’impact des chocs de la CIM sur la mortalité ultérieure, et dans cette étude, nous avons cherché à déterminer si les chocs en soi augmentent le risque de mortalité ultérieure ou si le substrat arythmique qui conduit à un traitement par DCI entraîne un risque de décès ultérieur,” Dit Aktas.
Lui et son équipe ont évalué l’association du traitement par DCI avec la mortalité ultérieure en fonction du type de traitement par DCI (modèle I), du type d’arythmie pour lequel le traitement par DCI a été administré (modèle II), de l’évaluation combinée de toutes les arythmies et des types de thérapie pendant le suivi. up (modèle III) et le risque supplémentaire associé aux chocs répétés de la CIM (modèle IV).
La cohorte d’étude comprenait 5516 patients. Parmi ceux-ci, 1001 patients (18%) ont reçu un traitement ICD approprié et 561 (10%) ont reçu un traitement ICD inapproprié pendant une moyenne de 2,4 ans.
Les patients recevant un traitement ICD approprié étaient plus susceptibles d’être de sexe masculin et d’avoir des antécédents d’arythmie auriculaire et de TV non soutenue par rapport à ceux sans traitement ICD.
Les patients recevant un choc inapproprié étaient plus susceptibles d’être plus jeunes, afro-américains et moins susceptibles d’avoir une TV préalable non soutenue par rapport à ceux sans traitement par DCI.
La plupart des patients (90%) recevaient des bêtabloquants et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine quel que soit le traitement du dispositif pendant le suivi, et 10% des patients ont été traités par l’amiodarone.
Dans le modèle I, à 3 ans, la probabilité cumulative de décès suite à un choc CIM approprié était de 38% par rapport à l’absence de choc CIM approprié (P <.001). Le choc inapproprié seul n'était pas associé au risque de mortalité.
Dans le modèle II, qui a examiné le type d’arythmie pour lequel le traitement par DCI a été administré, le taux de mortalité cumulé à 3 ans après la première occurrence du traitement par DCI pour TV ≥ 200 battements / min ou FV était de 27%, contre 10% dans patients ne présentant pas de TV ≥ 200 battements / min ou de FV (P <.001).
Dans le modèle III, le risque le plus élevé de décès a été observé à la suite de chocs délivrés après un échec de stimulation antitachycardique (ATP) pour une TV rapide (hazard ratio [HR], 3,05), suivi d’un choc ICD pour VF (HR, 2,86), choc ICD pour VT rapide sans ATP préalable (HR, 2,83) et choc ICD pour VT plus lente (<200 battements / min) sans ATP préalable (HR , 2,39).
En revanche, d’autres types de traitements de choc ou d’ATP appropriés et inappropriés n’étaient pas associés à une augmentation significative du risque.
Dans le modèle IV, qui évaluait l’association du nombre de traitements de choc avec le risque de décès, deux ou plusieurs chocs appropriés à la DCI n’étaient pas associés à un risque accru après le premier choc approprié à la DCI.
«Nos résultats mettent en lumière les mécanismes associés à un risque accru de mortalité chez les receveurs de DCI de prévention primaire», a déclaré Aktas.
“Des études qui évaluent les interventions axées sur le traitement et la stabilisation du substrat myocardique qui favorise les tachyarythmies ventriculaires telles que l’ablation par cathéter sont nécessaires pour améliorer la survie des patients souffrant d’insuffisance cardiaque”, a-t-il ajouté.
Conception d’étude réfléchie
Dans un éditorial d’accompagnement, Rajat Deo, MD, MTR et Naga Venkata K. Pothineni, MD, tous deux de la Perelman School of Medicine de l’Université de Pennsylvanie, à Philadelphie, ont félicité les chercheurs pour leur «conception d’étude réfléchie».
«Le message à retenir qui est le plus pertinent pour notre pratique clinique est clair: les arythmies ventriculaires soutenues sont un marqueur pronostique de décès et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque», écrivent-ils.
Les éditorialistes commentent également le taux plus élevé de thérapies ICD inappropriées chez les Afro-Américains.
«Il est préoccupant de constater que les patients noirs avaient un taux nettement plus élevé de thérapies ICD inappropriées par rapport aux patients blancs – et c’était dans le cadre de certains des essais cliniques les plus respectables, établis et bien financés», écrivent-ils.
Les raisons des disparités dans les résultats comprennent l’accès à des thérapies médicales appropriées et abordables, l’accès à des cliniques spécialisées et à des soignants, la surveillance à distance du DCI et les problèmes de conformité.
«Les travaux futurs devront comprendre comment les déterminants sociaux de la santé, y compris la race, affectent le traitement et les résultats de notre population de CIM de prévention primaire», écrivent-ils.
Identifier et caractériser le substrat arythmique deviendra un élément clé de la stratification du risque de mort cardiaque subite, prédisent les éditorialistes.
«Parallèlement, nous devons continuer de nous associer à des collègues de l’industrie et de travailler avec nos sociétés professionnelles pour assurer l’équité en santé au sein de notre population de patients», concluent-ils.
J Am Coll Cardiol. 2021; 77: 2453-2462, 2463-2465. Article, Éditorial
Aktas a reçu des subventions de recherche de Boston Scientific et Medtronic. Deo et ses coéditorialistes ne rapportent aucune relation financière pertinente. Les essais MADIT ont été financés par une subvention de recherche sans restriction de Boston Scientific à l’Université de Rochester Medical Center. L’essai RAID a été financé par les National Institutes of Health.
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