Les accouchements par césarienne chez les femmes aux États-Unis qui étaient à faible risque pour la procédure ont globalement diminué au cours des 2 décennies de 2000 à 2019, sur la base des données de plus de 40 millions d’accouchements.
Bien que les accouchements par césarienne cliniquement indiqués puissent améliorer les résultats pour les mères et les nourrissons, “lorsqu’ils ne sont pas cliniquement indiqués, l’accouchement par césarienne est une intervention chirurgicale majeure qui augmente le risque d’effets indésirables”, a écrit Anna M. Frappaolo du Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York. , et collègues.
La campagne Healthy People 2030 comprend la réduction des accouchements par césarienne, mais les tendances de ces procédures, en particulier en ce qui concerne les diagnostics d’arrêt de travail, n’ont pas été bien étudiées, ont déclaré les chercheurs.
Dans une analyse publiée dans JAMA Network Open, les chercheurs ont examiné les hospitalisations d’accouchement à l’aide des données de l’échantillon national de patients hospitalisés de 2000 à 2019.
Les naissances jugées à faible risque d’accouchement par césarienne ont été identifiées en utilisant les critères de la Society for Maternal-Fetal Medicine et des critères supplémentaires, et une analyse de régression à points joints a été utilisée pour estimer les changements.
Les chercheurs ont examiné les tendances globales des accouchements par césarienne ainsi que les tendances pour trois diagnostics spécifiques : statut fœtal non rassurant, arrêt du travail et dystocie.
L’analyse finale comprenait 40 517 867 livraisons; parmi ceux-ci, 4 885 716 (12,1 %) étaient des accouchements par césarienne.
Dans l’ensemble, les accouchements par césarienne chez les patientes jugées à faible risque sont passés de 9,7 % en 2000 à 13,9 % en 2009, puis ont plafonné et diminué de 13,0 % en 2012 à 11,1 % en 2019. La variation annuelle moyenne en pourcentage (VAMP) pour l’accouchement par césarienne était de 6,4 % pour les années 2000 à 2005, 1,2 % de 2005 à 2009 et −2,2 % de 2009 à 2019.
Les accouchements par césarienne pour état fœtal non rassurant ont augmenté sur toute la période de l’étude, passant de 3,4 % en 2000 à 5,1 % en 2019. En revanche, l’accouchement par césarienne global pour arrêt de travail est passé de 3,6 % en 2000 à un sommet de 4,8 % en 2009, puis a diminué à 2,7 % en 2019. Les accouchements par césarienne avec un diagnostic de dystocie sont passés de 0,9 % en 2008 à 0,3 % en 2019.
Plus précisément, les accouchements par césarienne pour arrêt de travail en phase active, en phase latente et au deuxième stade du travail ont augmenté de 1,5 % à 2,1 %, de 1,1 % à 1,5 % et de 0,9 % à 1,3 %, respectivement, de 2000 à 2009, et a diminué de 2,1 % à 1,7 % pour la phase active, de 1,5 % à 1,2 % pour la phase latente et de 1,2 % à 0,9 % pour la deuxième étape entre 2010 et 2019.
Les patientes présentant un risque accru d’accouchement par césarienne étaient plus âgées (35-39 ans contre 25-29 ans, rapport de cotes ajusté de 1,27), ont accouché dans un hôpital du Sud contre le Nord-Est des États-Unis (aOR 1,11) et ont été plus susceptibles d’être des Noirs non hispaniques que des Blancs non hispaniques (OR 1,23).
Notamment, des changements dans la nomenclature et l’interprétation de la surveillance cardiaque fœtale électronique intrapartum se sont produits au cours de la période d’étude, avec des recommandations pour l’adoption d’un système à trois niveaux pour les modèles de fréquence cardiaque fœtale en 2008. “Il est possible que les preuves et la nomenclature actuelles liées à la surveillance intrapartum L’interprétation de la FHR peut entraîner l’identification d’un plus grand nombre de fœtus considérés comme présentant un risque indéterminé d’état acido-basique anormal “, ont écrit les chercheurs dans leur discussion.
Les résultats de l’étude ont été limités par plusieurs facteurs, notamment l’utilisation de données administratives sur les congés plutôt que des dossiers cliniques, l’exclusion des patientes atteintes de maladies chroniques associées à l’accouchement par césarienne, les changements de codes de facturation au cours de la période d’étude et l’incapacité de tenir compte de l’effet de les facteurs de santé, l’âge de la mère et l’utilisation de la technologie de procréation assistée, ont noté les chercheurs.
Cependant, les résultats ont été renforcés par la grande taille de l’échantillon et la période d’étude de 20 ans, ainsi que par la stratification des arrêts de travail par étape, et suggèrent l’adoption de nouvelles recommandations, ont-ils déclaré. “Les réductions futures des accouchements par césarienne chez les patientes à faible risque d’accouchement par césarienne pourraient dépendre d’une meilleure évaluation de l’état fœtal intrapartum”, ont-ils conclu.
Tenir compte des populations et des résultats dans l’évaluation des risques de césarienne
Les taux décroissants d’accouchements par césarienne dans l’étude actuelle peuvent être considérés comme positifs, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner les résultats maternels et néonatals et pour examiner d’autres conditions qui affectent le risque d’accouchement par césarienne, Paolo Ivo Cavoretto, MD, et Massimo Candiani, MD, de l’Institut scientifique IRCCS San Raffaele, et Antonio Farina, MD, de l’Université de Bologne, en Italie, ont écrit dans un éditorial d’accompagnement.
Notamment, les auteurs de l’étude ont identifié une population âgée de 15 à 39 ans comme étant à faible risque, et un risque accru d’accouchement par césarienne dans cette fourchette augmentait avec l’âge. “L’âge maternel reste un facteur de risque majeur associé au risque d’accouchement par césarienne, tant d’après les résultats de cette étude que ceux d’analyses antérieures évaluant son indépendance par rapport aux autres facteurs de risque apparentés”, précisent les éditorialistes.
Les résultats de l’étude reflètent également les changements dans les normes de durée du travail au cours de la période d’étude, ont-ils noté. La durée plus longue du travail peut réduire les taux d’accouchement par césarienne, mais ce n’est pas sans risques maternels et fœto-néonatals, ont-ils écrit.
“Pour être sûr que la tendance décrite de la réduction du taux d’accouchement par césarienne peut être considérée comme positive, il serait théoriquement nécessaire d’analyser d’autres résultats materno-fœto-néonatals (par exemple, les taux d’accouchements opératoires, l’acidémie néonatale, l’utilisation d’unités de soins intensifs, la hémorragie, traumatisme et dysfonctionnement du plancher pelvien, détresse psychologique) », concluent les éditorialistes.
Davantage de recherches sont nécessaires pour explorer les décisions cliniques
“La réduction du taux d’accouchement par césarienne est une priorité absolue, mais les preuves manquent sur un taux optimal qui améliore les résultats maternels et néonatals”, a déclaré Iris Krishna, MD, spécialiste de la médecine materno-fœtale à l’Université Emory d’Atlanta, dans une interview.
“Les comités de qualité et de sécurité des hôpitaux ont travaillé pour réduire les accouchements par césarienne chez les femmes à faible risque, et l’identification des tendances contemporaines nous permet de savoir si certains de ces efforts se sont traduits par un taux d’accouchement par césarienne inférieur”, a-t-elle déclaré.
Le Dr Krishna a déclaré qu’elle n’était pas surprise par le taux de césarienne plus élevé dans le Sud. “La décision d’accouchement par césarienne est multiforme, et bien que cette étude n’ait pas été en mesure d’évaluer les indications cliniques de l’accouchement par césarienne ou les résultats maternels et fœtaux, nous ne pouvons ignorer que les déterminants sociaux de la santé contribuent grandement aux résultats de santé globaux”, a-t-elle déclaré. Les tendances de l’étude actuelle soulignent davantage les disparités géographiques dans l’accès aux soins de santé présentes dans le Sud, a-t-elle ajouté.
“Cette étude note que l’accouchement par césarienne pour un statut fœtal non rassurant a augmenté ; cependant, l’état fœtal non rassurant comme indication de l’accouchement par césarienne peut être subjectif », a déclaré le Dr Krishna. « Les comités de qualité et de sécurité des hôpitaux devraient envisager d’examiner les scénarios cliniques qui ont conduit à cette décision afin d’identifier les opportunités d’amélioration et de formation continue », a-t-elle déclaré. .
“Définir les tendances contemporaines de l’accouchement par césarienne chez les patientes à faible risque a du mérite, mais les résultats de l’étude doivent être interprétés avec prudence”, a déclaré le Dr Krishna, membre de l’Ob.Gyn. Conseil consultatif de l’actualité. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour définir un taux de césarienne optimal qui favorise des résultats maternels et fœtaux positifs, et pour déterminer si l’identification d’un taux optimal doit être basée sur les profils de risque des patients, a-t-elle déclaré.
L’étude n’a reçu aucun financement extérieur. L’auteure principale, Mme Frappaolo, n’avait aucun conflit financier à divulguer ; ni les auteurs éditoriaux ni le Dr Krishna.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
