L’hormonothérapie peut encore jouer un rôle dans le traitement de l’ostéoporose

Les opinions des médecins sur l’opportunité de traiter les femmes atteintes d’ostéoporose avec une hormonothérapie varient. Les directives des sociétés médicales, y compris celles de l’American College of Physicians, en revanche, ne le recommandent généralement pas comme traitement de première ligne pour la maladie, du moins en partie en raison des risques associés à sa prise.

Ce type d’hormonothérapie (HT) peut être administré sous forme d’œstrogènes ou d’une combinaison d’hormones comprenant des œstrogènes. Les médecins interrogés pour cet article qui prescrivent l’HT pour l’ostéoporose suggèrent que les avantages l’emportent sur les inconvénients de son utilisation pour certains de leurs patients. Mais ces médecins peuvent être un groupe minoritaire, suggère Michael R. McClung, MD, directeur fondateur de l’Oregon Osteoporosis Center, Portland.

Selon McClung, l’HT est désormais rarement prescrite comme traitement – par opposition à la prévention – de l’ostéoporose en l’absence d’avantages supplémentaires tels que la réduction des symptômes vasomoteurs.

Les conclusions des chercheurs sur l’utilisation de l’HT chez les femmes atteintes d’ostéoporose sont complexes. Bien que l’HT soit approuvée pour la prévention de l’ostéoporose à la ménopause, elle n’est pas indiquée comme traitement de la maladie par la Food and Drug Administration. Voir les informations de prescription des comprimés Premarin, qui contiennent un mélange d’hormones œstrogènes, pour un exemple des indications et de l’utilisation de la FDA pour le type d’HT abordé dans cet article.

Résultats de l’Initiative pour la santé des femmes

Les essais d’hormonothérapie de la Women’s Health Initiative (WHI) ont montré que l’HT réduisait l’incidence de toutes les fractures liées à l’ostéoporose chez les femmes ménopausées, même celles à faible risque de fracture, mais les fractures liées à l’ostéoporose n’étaient pas un critère d’évaluation. Ces essais ont également révélé que l’HT était associée à des risques accrus d’événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires, à un risque accru de cancer du sein et à d’autres effets indésirables sur la santé.

La publication des résultats provisoires des essais WHI en 2002 a suscité une bonne dose de peur et de confusion quant à l’utilisation de l’HT après la ménopause. Après la publication des résultats de la WHI, l’utilisation d’œstrogènes a chuté de façon spectaculaire, mais pour tout, y compris pour les symptômes vasomoteurs et la prévention et le traitement de l’ostéoporose.

Avant l’étude WHI, il était très courant que l’hormonothérapie soit prescrite lorsque les femmes approchaient ou entamaient la ménopause, a déclaré Risa Kagan MD, professeur clinique d’obstétrique, de gynécologie et des sciences de la reproduction à l’Université de Californie à San Francisco.

“Quand une femme a eu 50 ans, c’était l’une des premières choses que nous avons faites – c’était de la mettre sous hormonothérapie. Tout cela a changé avec la WHI, mais maintenant nous bouclons la boucle”, a noté Kagan, qui prescrit actuellement l’HT comme premier traitement. ligne de traitement de l’ostéoporose à certaines femmes.

L’histoire complexe de l’hormonothérapie

La capacité de l’HT à réduire la perte osseuse chez les femmes ménopausées est bien documentée dans de nombreux articles, dont un publié le 8 mars 2018 dans Osteoporosis International, par Kagan et ses collègues. Il a été démontré que cette réduction de la perte osseuse réduit considérablement les fractures chez les patients présentant une faible masse osseuse et une ostéoporose.

Alors qu’un nombre croissant de thérapies sont maintenant disponibles pour traiter l’ostéoporose, l’HT était traditionnellement considérée comme une méthode standard de prévention des fractures dans cette population. Il était également largement utilisé pour prévenir d’autres types de symptômes associés à la ménopause, tels que les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et les troubles du sommeil, et de multiples études observationnelles avaient démontré que son utilisation semblait réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires (MCV) chez les patients symptomatiques. les femmes ménopausées qui ont commencé l’HT au début de la ménopause.

Même si les études WHI étaient les plus grands essais randomisés jamais réalisés chez les femmes ménopausées, elles présentaient des limites notables, selon Kagan.

“Les femmes étaient plus âgées – l’âge moyen était de 63 ans”, a-t-elle déclaré. “Et ils n’ont étudié qu’une seule voie et une seule dose d’œstrogène.”

Depuis lors, de nombreuses formulations et voies d’administration différentes avec des profils de sécurité plus favorables que ceux utilisés dans le WHI sont devenues disponibles.

Il est à la fois scientifiquement et cliniquement insensé d’extrapoler le profil de risque-bénéfice défavorable de l’HT observé dans les essais WHI à toutes les femmes, quel que soit leur âge, la posologie ou la formulation de l’HT, ou la durée pendant laquelle elles en prennent, a-t-elle ajouté.

L’utilisation actuelle de l’HT chez les femmes atteintes d’ostéoporose

Les réanalyses et les études de suivi des essais WHI, ainsi que les données d’autres études, ont suggéré que les profils avantages-risques de l’HT sont affectés par une variété de facteurs. Ceux-ci incluent le moment de l’utilisation par rapport à la ménopause et à l’âge chronologique et le type de régime hormonal.

“Cliniquement, beaucoup préconisent [hormone therapy] utiliser, en particulier chez les jeunes femmes ménopausées plus jeunes pour prévenir la perte osseuse, mais aussi chez les jeunes femmes qui reçoivent un diagnostic d’ostéoporose et qui, à mesure qu’elles vieillissent, passent à des agents plus spécifiques aux os », a noté Kagan.

“Certains préconisent de préserver la masse osseuse et de prévenir l’ostéoporose et même de traiter les jeunes femmes nouvellement ménopausées qui n’ont initialement aucune contre-indication à l’hormonothérapie, puis de les faire progressivement passer à un agent spécifique à l’os à mesure qu’elles vieillissent et qu’elles risquent de se fracturer.

“Si une femme est déjà fracturée et/ou a une densité osseuse très faible sans autre raison métabolique secondaire évidente, nous préconisons également souvent des agents anabolisants pendant 1 à 2 ans, puis envisageons l’œstrogène pour l’entretien – encore une fois, si [there is] aucune contre-indication à l’utilisation de l’HT », a-t-elle ajouté.

Ainsi, une approche individualisée est recommandée pour déterminer le rapport risques-avantages de l’utilisation de l’HT pour une femme en fonction du risque absolu d’effets indésirables, a noté Kagan.

“Les doses transdermiques et faibles / ultra-faibles de HT ont un profil de risque favorable et sont efficaces pour préserver la densité minérale osseuse et la qualité osseuse chez de nombreuses femmes”, a-t-elle déclaré.

Selon McClung, l’HT “est le plus souvent utilisée pour le traitement chez les femmes chez qui l’hormonothérapie a été commencée pour les bouffées de chaleur, puis, lorsque l’ostéoporose a été découverte plus tard, a simplement été poursuivie.

“Les directives de la société sont prudentes quant à la recommandation d’une hormonothérapie pour le traitement de l’ostéoporose, car les œstrogènes ne sont pas approuvés pour le traitement, malgré le bénéfice évident de protection contre les fractures observé dans l’étude WHI”, a-t-il déclaré. “Depuis [women in the WHI trials] n’ont pas été recrutés comme souffrant d’ostéoporose, ces résultats ne répondent pas aux exigences de la FDA pour l’approbation du traitement, à savoir la réduction du risque de fracture chez les patients atteints d’ostéoporose. Cependant, sachant ce que nous savons des effets squelettiques salutaires des œstrogènes, beaucoup d’entre nous les utilisent chez nos patients atteints d’ostéoporose – bien qu’ils ne soient pas prescrits à cette fin.”

Scénarios supplémentaires lorsque les médecins peuvent conseiller HT

“Je recommande souvent – et je pense que mes collègues le font aussi – que les femmes avec une ménopause récente et des symptômes de la ménopause qui ont également une faible densité minérale osseuse ou même des scores d’ostéoporose voient leur gynécologue pour discuter d’HT pendant quelques années, peut-être jusqu’à 60 ans si non. contre-indications et s’il est bien toléré », a déclaré Ethel S. Siris, MD, professeur de médecine au Columbia University Medical Center à New York.

“Une fois qu’ils l’ont arrêté, nous pouvons alors leur donner l’un de nos autres médicaments pour les os, mais cela retarde le besoin de les démarrer car avec des œstrogènes adéquats, la densité osseuse devrait rester stable pendant qu’ils le prennent”, a ajouté Siris, endocrinologue et interniste, et directeur. du Toni Stabile Osteoporosis Center à New York. “Ils peuvent avoir besoin d’un bisphosphonate ou d’un autre médicament osseux pour les protéger davantage contre la perte osseuse et les futures fractures. [after stopping HT].”

Victor L. Roberts, MD, fondateur d’Endocrine Associates of Florida, Lake Mary, a souligné que les femmes disposent désormais de nombreuses options pour le traitement de l’ostéoporose.

“Si une femme est en ménopause précoce et présente d’autres symptômes, alors l’œstrogène est justifié”, a-t-il déclaré. “Si elle souffre d’ostéoporose, alors c’est un bonus.”

“Nous avons de meilleurs agents qui sont spécifiques aux os”, pour un patient qui présente de l’ostéoporose et aucun autre symptôme, a-t-il déclaré.

“Si une femme est intolérante à l’alendronate ou à d’autres médicaments similaires, ou choisit de ne pas avoir d’injectable, alors l’œstrogène ou un SERM [selective estrogen receptor modulator] serait une option.”

Roberts a ajouté que HT serait davantage un médicament de niche.

“Il a un rôle et des avantages documentés et fonctionne”, a-t-il déclaré. “Il existe de bonnes données scientifiques sur l’utilisation des œstrogènes.”

Les experts interrogés pour cet article n’ont signalé aucun conflit.

Cette histoire est apparue à l’origine sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.