NEW ORLEANS – Chez les patients subissant une intervention percutanée (ICP) pour des lésions coronaires complexes, l’imagerie intravasculaire est supérieure à l’angiographie pour réduire le risque d’échec de la lésion cible (TLF), selon les résultats d’un essai randomisé.
Des études antérieures ont produit la même conclusion, mais l’avantage a été démontré cette fois dans un essai randomisé multicentrique bien alimenté, a déclaré le chercheur principal Joo Yong Hahn, MD, PhD, lors des sessions scientifiques conjointes de l’American College of Cardiology et du World Heart Fédération.
Les études antérieures “n’étaient pas définitives”, a déclaré le Dr Hahn, soulignant que même celles qui avaient été randomisées manquaient d’une durée de suivi suffisante ou n’incluaient pas un large éventail de types d’ICP complexes.
Dans cette étude axée sur les résultats cliniques, appelée RENOVATE-COMPLEX-PCI, 1 639 patients subissant une ICP complexe dans 20 centres de traitement sud-coréens ont été randomisés selon un rapport de 2: 1 pour une ICP guidée par l’imagerie intravasculaire ou l’angiographie seule. Il y avait neuf types d’ICP complexes éligibles pour l’entrée dans l’essai, y compris les lésions bifurquées, les lésions longues (longueur de stent attendue ≥ 38 mm), les occlusions coronariennes totales, les lésions nécessitant plusieurs stents, les lésions sévèrement calcifiées et les lésions dans plusieurs vaisseaux.
L’imagerie intravasculaire dans le bras expérimental pourrait être réalisée avec une échographie intravasculaire (IVUS) ou une tomographie par cohérence optique (OCT), selon le Dr Hahn. Parce que l’un pourrait être meilleur que l’autre pour les caractéristiques spécifiques du patient et des lésions, le type d’imagerie intravasculaire dans le groupe expérimental a été sélectionné à la discrétion de l’investigateur traitant, a rapporté le Dr Hahn, du Heart Vascular Stroke Institute, Samsung Medical Center, Université Sungkyunkwan, Séoul.
Le critère d’évaluation principal du TLF était défini comme le décès de causes cardiovasculaires, l’IM lié au vaisseau cible et la revascularisation du vaisseau cible.
Réduction du risque de > 35 % observée
Après un suivi médian de 2,1 ans, la plus faible incidence de TLF dans le groupe avec ICP guidée par imagerie intravasculaire (7,7 % contre 12,3 %) s’est traduite par une réduction du risque de 36 % (risque relatif, 0,64 ; P = 0,008).
L’imagerie intravasculaire était associée à une réduction numérique de chaque composant du TLF. En cas de décès de causes cardiovasculaires, l’intervalle de confiance est resté inférieur à la ligne de l’unité (HR 0,47 ; IC à 95 %, 0,24-0,93).
Bien que cela ne soit pas vrai pour l’IM lié au vaisseau cible (HR, 0,74, IC à 95 %, 0,45-1,22) ou la revascularisation du vaisseau cible (HR, 0,66 ; IC à 95 %, 0,36-1,22), c’était également vrai pour le TLF sans procédure IM lié à la mort cardiaque (HR, 0,59 ; IC à 95 %, 0,39-0,90) et mort cardiaque ou IM lié au vaisseau cible (HR, 0,63 ; IC à 95 %, 0,42-0,93).
À quelques exceptions près, tous les critères de jugement secondaires « ont évolué dans la bonne direction » pour favoriser l’imagerie intravasculaire, y compris le décès quelle qu’en soit la cause (HR 0,71, IC à 95 %, 0,44-1,15), a rapporté le Dr Hahn, qui a noté que les résultats étaient publié simultanément dans le New England Journal of Medicine.
En comparaison, il n’y avait pas de différences majeures au départ chez les 1 092 patients avec ICP guidés par imagerie intravasculaire par rapport aux 547 patients guidés par angiographie. L’âge médian était de 65,5 ans. La plupart (79 %) étaient des hommes. Environ la moitié (51 %) souffraient d’un syndrome coronarien aigu et les autres souffraient d’une cardiopathie ischémique stable. Les proportions de patients souffrant d’hypertension (61 %), de dyslipidémie (51 %) et de diabète (38 %) étaient importantes. Environ 18 % des patients étaient des fumeurs actuels, 24 % avaient déjà subi une ICP et 7 % avaient déjà subi un IM.
Les types de stents étaient similaires dans les deux groupes, et ils ont été posés par voie radiale. Le succès de la procédure a été atteint dans environ 98 % des deux groupes. Presque tous les patients sont sortis sous statine, aspirine et P2Y12 inhibiteur, et les autres médicaments postopératoires spécifiques étaient comparables dans les deux groupes.
Avantage de l’imagerie intravasculaire compatible
Parmi les lésions complexes, la plupart (55 %) présentaient des lésions diffuses des artères coronaires longues, mais d’autres types d’ICP complexes, notamment des lésions bifurquées (22 %), des occlusions totales chroniques (20 %), des lésions sévèrement calcifiées (14 %) et des lésions ostiales les lésions d’une artère coronaire majeure (15 %) étaient représentées. Dans ces types de lésions, l’imagerie intravasculaire a été privilégiée par rapport à l’angiographie pour le TLF, au moins numériquement. Les exceptions potentielles étaient les lésions nécessitant au moins trois stents (HR, 1,24 ; IC à 95 %, 0,49-3,18), mais les intervalles de confiance étaient larges.
L’essai n’était pas en aveugle, mais le Dr Hahn a indiqué que les analyses d’imagerie étaient effectuées dans un laboratoire central et que les événements étaient jugés par un comité dont les membres ignoraient les affectations des groupes d’essai.
Une question sans réponse est le coût. Étant donné que l’imagerie intravasculaire augmente le coût de l’ICP par rapport à l’angiographie, des analyses coût-efficacité sont nécessaires pour fournir un contexte à la décision d’utiliser cette approche chez tous les patients ICP complexes. Ces analyses sont planifiées.
Sur la base de la cohérence de ces résultats d’essais avec les études précédentes, qui ont presque toutes montré la même chose, “le monde de l’imagerie intravasculaire a parlé”, a déclaré Wayne B. Batchelor, MD, directeur de la cardiologie interventionnelle, Inova Heart and Vascular Institute, Fairfax , Va. “La seule question maintenant est de savoir quand la communauté interventionnelle va écouter.”
Le Dr Batchelor a prédit que ces données vont changer l’état d’esprit de nombreux praticiens “pour déplacer le débat sur pourquoi ne pas le faire [intravascular imaging] pourquoi le faire.”
“Seuls environ 15 % des ICP sont réalisées avec l’imagerie intravasculaire aux États-Unis, et ces [results] soutiennent que ce nombre doit augmenter », a déclaré le Dr Batchelor. Bien qu’il ait déclaré qu’il existe des raisons techniques, telles que des lésions diffuses ou de petits vaisseaux, qui empêchent l’imagerie intravasculaire d’être utilisée chez chaque patient complexe, il a suggéré que les données sont convaincantes.
“Si vous appliquez cela au million de patients subissant une ICP aux États-Unis, cela se traduira potentiellement par des dizaines de milliers de patients protégés contre le critère de la TVF”, a déclaré le Dr Batchelor.
Le Dr Hahn ne signale aucun conflit d’intérêts potentiel, mais cet essai initié par un chercheur a reçu un financement de Boston Scientific et d’Abbott Vascular. Le Dr Batchelor rapporte des relations financières avec Abbott Vascular, Boston Scientific, Idorsia, Medtronic et V-Wave Medical.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
