WASHINGTON – Les patients atteints de diabète de type 2 et d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie traités à la fois par un inhibiteur du transporteur sodium-glucose 2 et un agoniste des récepteurs du peptide de type glucagon-1 ont présenté une réduction significative de 80% de leur taux de décès toutes causes confondues au cours d’un suivi d’un an. par rapport aux patients appariés traités avec un agent de l’une ou l’autre classe seul dans une étude observationnelle rétrospective de plus de 15 000 personnes dans le système de santé américain des anciens combattants.
Pour le critère d’évaluation principal de l’étude, le taux combiné de décès toutes causes confondues, d’IM non mortels ou d’AVC non mortels, traitement combiné avec un agent de la classe des inhibiteurs du transporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) et de l’agoniste des récepteurs du peptide de type glucagon-1 ( GLP-1 RA) liée à une réduction significative d’environ 50 % des événements au cours du suivi d’un an, par rapport aux patients traités avec un agent d’une seule de ces deux classes, Persio D. Lopez, MD, a rapporté au sessions scientifiques annuelles de l’American College of Cardiology.
Cette amélioration du critère d’évaluation combiné résulte entièrement de la réduction de la mortalité toutes causes confondues. Le double traitement n’a montré aucune association significative avec l’incidence des infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux non mortels, par rapport à la monothérapie, avec des taux presque identiques, que les patients aient pris l’un des agents ou les deux, a déclaré Lopez, cardiologue au Mount Sinai Morningside et au James J Peters VA Medical Center, tous deux à New York.
Combiner les classes pour le diabète difficile à contrôler
“Nous ne savons pas ce qui motive l’utilisation combinée” d’agents des deux classes de médicaments chez ces types de patients, a admis Lopez lors de son discours. “Notre hypothèse est que le double traitement est utilisé chez les patients atteints de diabète plus difficile à contrôler.”
Salim S. Virani, MD, PhD, qui pratique dans le système VA mais n’a pas participé à l’étude, a convenu que c’est l’explication probable de la plupart des cas de patients VA à haut risque atteints de diabète qui reçoivent des agents des deux classes.
“J’ai quelques patients” dans les deux classes, généralement “des patients avec des niveaux d’A1c de départ plus élevés qui ont besoin d’un meilleur contrôle glycémique”, a déclaré Virani, professeur de médecine au Baylor College of Medicine et cardiologue au Michael E. DeBakey VA Medical Center, tous les deux à Houston.
L’utilisation aux États-Unis de l’une ou l’autre des classes de médicaments, sans parler des deux, chez les patients atteints de diabète de type 2 a encore du mal à gagner du terrain dans la pratique américaine et reste limitée à une minorité de ces patients, un modèle de prescription reflété dans les données récentes de l’AV. L’analyse de plus d’un demi-million de patients du système VA atteints de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) qui ont reçu un traitement dans l’un des 130 centres médicaux VA tout au long de 2020 a montré que 11 % avaient reçu un inhibiteur du SGLT2 et 8 % un GLP -1 AR.
Les classes de médicaments antidiabétiques les plus fréquemment utilisées chez ces patients étaient l’insuline chez 36 %, les biguanides chez 47 % et les sulfonylurées chez 22 %.
Ces données ont également montré un niveau frappant de variabilité parmi les 130 centres VA, certains des sites prescrivant soit un inhibiteur du SGLT2, soit un GLP-1 RA à aussi peu qu’environ 3 % de chacun de ces patients, tandis que d’autres centres avaient environ 10 -un taux de prescription multiplié par 25 à 30 % de leurs patients atteints de diabète de type 2 et d’ASCVD.
Malgré le niveau d’utilisation globalement modeste des deux classes chez ces types de patients aussi récemment qu’en 2020, aucun obstacle n’existe à l’AV pour prescrire un agent d’une ou des deux classes “si vous fournissez une bonne raison” pour qu’un patient reçoive les médicaments , a déclaré Virani dans une interview. Il a également prédit que l’utilisation des deux classes chez ces patients, y compris le traitement combiné, se développera probablement bientôt.
“Beaucoup d’intérêt” pour l’association d’un inhibiteur du SGLT2 et d’un RA GLP-1
“Il y aura beaucoup d’intérêt à combiner les deux classes. Cela a un sens intuitif [to treat with both classes] parce que la plupart des patients diabétiques ont besoin de plus d’un médicament » pour le contrôle glycémique, a-t-il noté. « Pourquoi ne pas utiliser deux classes qui réduisent chacune le risque d’un patient » pour les effets indésirables impliquant l’ASCVD, l’insuffisance cardiaque et la dysfonction rénale, a ajouté Virani.
L’étude menée par Lopez et ses associés a utilisé des données recueillies dans la base de données nationale VA et a inclus 121 156 patients atteints à la fois de diabète de type 2 et d’ASCVD établie. À l’aide de l’appariement par score de propension, les chercheurs ont compilé trois sous-groupes comprenant chacun 5 277 patients appariés. Un sous-groupe avait des patients auxquels un inhibiteur du SGLT2 avait été prescrit, un deuxième sous-groupe comprenait des patients sous PR GLP-1 et un troisième sous-groupe avait des patients sous agents des deux classes. L’appariement des patients reposait sur l’âge, le sexe, la fraction d’éjection ventriculaire gauche, le taux d’hémoglobine A1c, la pression artérielle systolique et la présence d’une maladie coronarienne ou d’une maladie artérielle périphérique.
Les patients inclus dans l’analyse avaient en moyenne environ 67 ans ; 97 % étaient des hommes, leur indice de masse corporelle moyen était d’environ 34 kg/m2, leur A1c moyen était d’environ 7,9 %, leur taux de filtration glomérulaire moyen estimé était d’environ 55 à 66 mL/min par 1,73 m2 et leur fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne était d’environ 55 %. La base de données a fourni un suivi médian de 902 jours (environ 2,5 ans). Le critère d’évaluation principal prédéfini s’est concentré sur les événements survenus au cours de la première année de suivi, mais les enquêteurs ont également effectué une analyse de suivi sur 3 ans sur une base post hoc.
L’inhibiteur du SGLT2 le plus couramment reçu par ces patients était l’empagliflozine (Jardiance), utilisé sur pratiquement tous ceux qui recevaient un agent de cette classe. En revanche, les médicaments GLP-1 RA que les patients ont reçus se sont divisés plus largement. L’agent le plus prescrit était le liraglutide (Victoza), suivi du sémaglutide (Ozempic) et du dulaglutide (Trulicity), moins de 5 % recevant de l’exénatide (Bydureon, Byetta).
En ce qui concerne les autres traitements, environ 97 % de tous les patients ont reçu une statine, environ 94 % étaient sous inhibiteur du système rénine-angiotensine, environ 90 % étaient sous metformine et environ 75 % étaient sous insuline, aspirine et bêta-bloquant, avec des nombres plus petits sur d’autres types d’agents.
Pour le critère d’évaluation principal de l’étude, l’incidence sur 1 an des événements ASCVD combinés, y compris les décès toutes causes confondues, les patients sous agents des deux classes présentaient un taux réduit significatif de 46 % par rapport à ceux sous inhibiteur du SGLT2 uniquement, et un taux réduit significatif de 49 % , par rapport à ceux sur un GLP-1 RA uniquement. Ces séparations entre les groupes se sont légèrement élargies au cours du suivi de 3 ans. Lopez n’a pas rapporté les résultats d’une comparaison directe entre les patients recevant uniquement un inhibiteur du SGLT2 et ceux recevant uniquement un RA GLP-1.
Pour le critère de décès toutes causes confondues, les patients sous traitement combiné avaient un taux à 1 an inférieur de 83 % au taux des patients sous inhibiteur du SGLT2 seul et de 81 % inférieur au taux des patients ayant reçu un PR GLP-1 mais pas l’autre classe.
Lopez a averti que le biais de sélection aurait pu influencer les résultats des patients qui ont reçu les deux classes plutôt que l’une ou l’autre, et il a également souligné que l’analyse reposait sur des données administratives plutôt que sur des informations tirées de dossiers médicaux plus détaillés ou de résultats recueillis de manière prospective et était limitée en n’incluant qu’un très petit nombre de femmes.
“Nos résultats doivent être validés dans des études prospectives”, a-t-il déclaré.
Lopez et Virani n’avaient aucune divulgation commerciale.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
