L’intervention hospitalière n’améliore pas les résultats de l’insuffisance cardiaque

Un essai clinique d’une intervention conçue pour améliorer les résultats pour les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque montre que la stratégie n’a pas réussi par rapport aux résultats avec les soins habituels.

Les chercheurs du Care Optimization Through Patient and Hospital Engagement Clinical Trial for Heart Failure (CONNECT-HF) ont cherché à déterminer si une intervention conçue pour améliorer la qualité des soins pour les patients hospitalisés et souffrant d’insuffisance cardiaque post-congé avec une fraction d’éjection réduite entraînerait de meilleurs résultats.

Dirigé par Adam DeVore, MD, du Duke Clinical Research Institute, Durham, Caroline du Nord, l’essai a essentiellement montré que l’intervention n’a pas entraîné d’amélioration des résultats cliniques ou des mesures de la qualité des soins, sur la base des résultats co-primaires du temps jusqu’à la première insuffisance cardiaque. la réhospitalisation ou le décès, ou la modification d’un score composite de qualité des soins pour l’insuffisance cardiaque, qui était basé sur le pourcentage de recommandations des lignes directrices qui ont été suivies.

L’étude a été publiée en ligne le 27 juillet dans JAMA.

“L’adoption d’un traitement médical dirigé par des directives pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque est variable”, ont conclu DeVore et ses collègues.

“Les interventions visant à améliorer le traitement médical dirigé par des directives n’ont pas réussi à atteindre systématiquement les mesures cibles, et des données limitées existent pour éclairer les efforts visant à améliorer la qualité des soins en cas d’insuffisance cardiaque”, écrivent-ils.

Les résultats, cependant, suggèrent un rôle de plus en plus important pour la science de la mise en œuvre – essentiellement, l’étude de la façon de mettre en œuvre et de diffuser de nouvelles avancées cliniques établies dans les essais cliniques, disent les auteurs d’un éditorial d’accompagnement.

« CONNECT-HF a été une étape très importante pour la médecine cardiométabolique », a déclaré l’éditorialiste Ankeet S. Bhatt, MD, chargée de recherche clinique au Brigham and Women’s Hospital et à la Harvard Medical School, à Boston, dans le Massachusetts. theheart.org | Cardiologie Medscape.

“Comme nous le disons dans l’éditorial, cela a vraiment mis la science de la mise en œuvre sur la carte de la médecine cardiométabolique, et je pense que cela n’aurait pas pu arriver à un moment plus important.”

CONNECT-HF a été mené dans 161 hôpitaux américains et a inclus 5647 patients. Tous les hôpitaux ont traité au moins 50 patients atteints d’insuffisance cardiaque par an et ont pu mettre en œuvre l’intervention d’amélioration de la qualité.

L’intervention comprenait un audit et un retour d’information sur la performance de chaque hôpital.

En outre, les infirmières coordonnatrices ont facilité l’exactitude du bilan comparatif des médicaments à la sortie du patient, ont fourni au patient une formation sur l’autogestion et l’observance du traitement et ont rédigé des plans de sortie comprenant la justification des médicaments prescrits, ainsi que des plans d’urgence.

L’intervention n’a pas amélioré les résultats. Plus précisément, une réhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou une mortalité toutes causes confondues sont survenues dans 38,6 % du groupe d’intervention, contre 39,2 % du groupe de soins habituels (rapport de risque ajusté, 0,92 ; IC à 95 % : 0,81 – 1,05).

Au départ, le score de qualité des soins était de 42,1 % dans le groupe d’intervention contre 45,5 % dans le groupe de soins habituels, avec des changements de 2,3 % entre le départ et le suivi dans le groupe d’intervention contre -1,0 % dans le groupe de soins habituels (différence, 3,3 % ; IC à 95 %, -0,8 % – 7,3 %]), sans différence significative entre les deux groupes quant aux chances d’obtenir un score de qualité composite plus élevé (rapport de cotes ajusté, 1,06 ; IC à 95 %, 0,93 – 1.21).

Avances pas entièrement réalisées

Des progrès considérables ont été réalisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite, mais ces progrès n’ont pas été pleinement réalisés dans la pratique clinique, écrivent les éditorialistes Bhatt et ses collègues.

Des lacunes profondes et omniprésentes subsistent dans l’adoption optimale de ces thérapies chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, mais elles existent également pour d’autres affections cardiométaboliques répandues, notamment le diabète, les maladies rénales chroniques, les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses et l’obésité, écrivent les éditorialistes.

La prémisse de base de la science de la mise en œuvre est d’étudier rigoureusement comment les progrès réalisés dans les thérapies pour des maladies telles que l’insuffisance cardiaque, les maladies rénales chroniques, le diabète et les maladies vasculaires athéroscléreuses sont réellement diffusés.

« Nous avons déployé tant d’efforts, tant d’investissements et tant de travail pour passer de la découverte aux essais d’efficacité, puis une fois que cet essai est positif, quelles stratégies devons-nous employer pour diffuser ce traitement aux patients de la communauté ? Nous ont maintenant cinq thérapies efficaces qui sont approuvées pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite. Mais la réalité est que ces thérapies atteignent rarement les patients de manière globale, ou si elles le font, elles le font lentement », a déclaré Bhatt.

L’utilisation des commentaires d’audit, où les sites ont reçu des commentaires sur leurs performances, est un “nouveau concept”, a-t-il ajouté.

“Il a été démontré qu’il s’agit d’un mécanisme en science du comportement qui modifie le comportement. L’idée sous-jacente est que si vous êtes conscient de vos performances, vous pouvez les modifier. Ainsi, l’audit est comme un bulletin”, a déclaré Bhatt. .

“Il y a quelques points forts à l’étude. Elle a été menée de manière rigoureuse, c’était une très grande étude, et ils nous ont donné une réponse définitive sur cette stratégie. Les auteurs doivent être félicités pour cela”, a-t-il ajouté.

« CONNECT-HF nous donne également un point de départ pour réfléchir maintenant à tout ce domaine de la mise en œuvre et de la diffusion de la science et voir les meilleures stratégies pour améliorer les soins aux patients atteints d’insuffisance cardiaque. Nous pouvons avoir d’excellents résultats d’études, mais s’ils ne sont pas diffusés largement ou efficacement, nous ne pouvons pas savoir à quel point ils sont efficaces à long terme et dans le monde réel.”

L’étude a été financée par Novartis Pharmaceuticals Corporation. DeVore et Bhatt ne signalent aucune relation financière pertinente.

JAMA. Publié en ligne le 27 juillet 2021. Article, Éditorial

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