Manipuler avec précaution: erreurs et quasi-accidents dans les laboratoires UK Covid | Coronavirus

UN une semaine avant le premier verrouillage du coronavirus au Royaume-Uni, un employé de laboratoire du conseil de santé de l’université Aneurin Bevan à Newport examinait les écouvillons du nez et de la gorge d’un patient en soins intensifs. Les documents ne contenaient aucun détail clinique et les écouvillons n’étaient pas emballés dans un double sac pour indiquer un risque élevé. En tant que tel, le travail a été effectué sur un banc ouvert. Mais les écouvillons étaient plus dangereux que prévu. Il est apparu plus tard qu’ils provenaient d’un patient qui luttait pour sa vie avec Covid.

L’incident de mars 2020 a été l’un des premiers de dizaines d’accidents, de gaffes et d’échecs impliquant Covid sur lesquels le Health and Safety Executive (HSE) a enquêté au cours de la pandémie. Avec autant de laboratoires, d’hôpitaux, d’universités et de centres de test manipulant le virus, de tels incidents n’étaient pas une surprise.

Deux gaffes au Royal Wolverhampton Hospitals NHS Trust en avril 2020 étaient typiques des incidents au début de la pandémie. Des échantillons de Covid de patients infectés ont été jetés des racks dans des zones de laboratoire où le personnel travaillait. “Bien qu’aucun dommage réel ne se soit produit, les conséquences des incidents auraient pu être plus graves”, a constaté le HSE.

Un mois plus tard, un scientifique du laboratoire Porton Down de Public Health England a été mordu à l’avant-bras alors qu’il sortait un furet infecté par Covid de sa cage. En retirant leur EPI et leur combinaison de protection, le chercheur a remarqué que la morsure avait fait couler du sang. Ils ont pris une douche pour nettoyer la plaie et, sur les conseils du médecin de garde, sont rentrés chez eux pour s’isoler et surveiller la plaie.

Le HSE a rencontré Public Health England en avril 2021, 11 mois après l’incident du furet, et a signalé des “progrès significatifs” à Porton Down, mais les responsables du site ont reconnu “une quantité substantielle de travail qui reste en suspens”. Le même jour, le laboratoire a reçu une lettre d’exécution du HSE concernant une confusion de janvier 2021 sur des échantillons de Covid, qui a conduit les scientifiques à pipeter le virus vivant sur la paillasse du laboratoire, pensant qu’il avait été tué.

PHE n’était pas la seule agence gouvernementale à avoir soulevé des problèmes de sécurité. Un dimanche matin de novembre 2020, un membre du personnel du National Institute for Biological Standards and Control, géré par l’Agence britannique de réglementation des médicaments et des produits de santé, a découvert qu’une pièce abritant des marmousets et des hamsters infectés par Covid avait été inondée. L’eau, coulant d’un tuyau laissé dans un évier, avait quelques centimètres de profondeur mais n’était pas entrée dans les cages des animaux. Une partie de l’eau a été recueillie et versée dans l’évier, sans avoir été préalablement désinfectée.

Selon les rapports du HSE, l’inondation s’est propagée au couloir voisin et s’est infiltrée dans le bureau situé en dessous. Là, le personnel en EPI complet et en équipement respiratoire a rapidement couvert les équipements électriques et ensaché les dalles de plafond endommagées. Les eaux usées restantes ont été désinfectées et versées dans les égouts. “Bien qu’il ne puisse être pleinement conclu si un virus vivant a pu ou non avoir [been] présent dans l’eau qui fuit, la probabilité semble minime », a conclu le HSE.

Pour répondre à la demande massive de tests Covid, le gouvernement a rapidement créé et doté en personnel ses laboratoires Lighthouse, qui ont effectué des millions de tests PCR chaque semaine. Les rapports du HSE mettent en évidence de nombreuses fois où des échantillons ont été renversés sur des techniciens ou se sont avérés avoir fui, avec des plateaux entiers d’échantillons de test parfois tombés ou renversés.

Une semaine avant Noël 2020, alors que la variante Alpha alimentait la vague de Covid la plus meurtrière du Royaume-Uni, le laboratoire de Milton Keynes a reçu l’ordre, à la dernière minute, de détourner plus de 3 000 échantillons vers le laboratoire du phare d’Alderley Park dans le Cheshire. Sans « mediboxes » appropriées pour les emballer, le personnel a sécurisé les échantillons dans un emballage étanche et les a envoyés dans une cage de transport.

“La décision a été prise dans le but de récupérer des échantillons pour les tests, plutôt que de jeter et de ne pas tester plus de 3 000 patients”, note le rapport HSE. Mais le personnel d’Alderley Park n’a pas été impressionné et a considéré qu’il s’agissait d’une violation de la réglementation des transports. “Heureusement, aucun échantillon ayant fui ou endommagé n’a été détecté”, ont-ils déclaré à l’enquête.

D’autres incidents ont mis en évidence des problèmes avec les kits de test à domicile. Certains écouvillons n’ont pas réussi à se casser au bon endroit, ce qui signifie que les gens ont dû les forcer dans des tubes d’échantillons avant de fermer les couvercles. Lors de leur ouverture dans les laboratoires Lighthouse, ceux-ci ont surgi et ont parfois éclaboussé des techniciens vêtus d’EPI. Les robots ont aussi eu leurs moments. Au laboratoire du phare de Leamington Spa en juillet 2021, un robot a fait sortir un écouvillon d’une armoire de confinement et sur le sol, provoquant une évacuation rapide jusqu’à l’arrivée d’une équipe de déversement.

Au printemps 2021, le ministère de la Santé déployait une alternative à la PCR connue sous le nom de test de la lampe. Un laboratoire dirigé par la UK Health Security Agency et la fiducie de la fondation NHS de l’Université de Manchester rencontrait des problèmes avec le test et a accueilli un expert de l’Université de Central Lancashire pour aider à résoudre les problèmes. Après avoir effectué des tests sur ce que l’on pensait être des échantillons de contrôle inoffensifs, il est apparu que deux étaient de la salive positive au Covid. Parce que le travail avait été effectué sans les précautions appropriées, les cinq personnes présentes dans la pièce, dont un membre de «l’équipe du tigre» du ministère de la Santé, ont été renvoyées chez elles pour s’isoler.