PARIS — À ce jour, les études sur la durée des cures d’antibiotiques pour le traitement des infections des voies urinaires chez l’homme sont fragmentaires et rétrospectives.
Grâce à de récents essais randomisés, les recommandations peuvent désormais être basées sur des données plus solides.
En somme, pour maximiser le succès clinique et microbiologique, une infection urinaire non fébrile est traitée pendant 7 jours, et une infection urinaire fébrile est traitée pendant un minimum de 14 jours.
Lors du 116ème congrès de l’association française d’urologie, Matthieu Lafaurie, MD, de l’Unité d’Infectiologie Pluridisciplinaire U21, Hôpital Saint Louis, Paris, a fait une revue de la littérature sur ce sujet.
Lignes directrices pour les hommes
L’Association européenne d’urologie (EAU) a précisé sa position dans un texte mis à jour en 2022. Elle précise que « la cystite chez l’homme qui n’affecte pas la prostate est rare et doit être classée comme une infection compliquée. Par conséquent, le traitement par des médicaments antimicrobiens qui pénétrer le tissu prostatique est nécessaire chez les hommes présentant des symptômes d’infection des voies urinaires.” Dans sa classification de la prostatite, les National Institutes of Health distinguent la prostatite aiguë (symptômes d’une infection des voies urinaires ; stade I) et la prostatite chronique (infection récurrente par le même microorganisme ; stade II).
Bien que la Société francophone des maladies infectieuses fasse la distinction entre une infection urinaire fébrile et non fébrile chez les hommes, le corps académique ne prend pas en compte si le patient a de la fièvre pour déterminer quel antibiotique doit être donné et combien de temps le traitement doit être : un minimum de 14 jours de traitement est recommandé en cas d’option pour les fluoroquinolones, le triméthoprime-sulfaméthoxazole (co-trimoxazole) ou les bêta-lactamines injectables, et au moins 21 jours est recommandé pour les autres médicaments ou en cas d’affection urologique sous-jacente qui n’a pas été traité.
Pourtant, l’EAU recommande de traiter la cystite avec des antibiotiques pendant au moins 7 jours, de préférence avec du triméthoprime-sulfaméthoxazole ou de la fluoroquinolone, selon les résultats des tests de sensibilité. Pour la prostatite aiguë, la durée du traitement par les fluoroquinolones doit être d’au moins 14 jours.
Infections non fébriles
La participation des hommes aux études sur le traitement de la cystite compliquée est variable ; au plus 10 % seulement des parients de ces essais sont des hommes. Il existe peu de données spécifiques aux hommes atteints d’infections urinaires non fébriles, et la plupart des études sont rétrospectives et impliquent de petites cohortes. L’une d’entre elles est une étude communautaire (2013-2014) portant sur 422 hommes âgés de 18 à 104 ans qui présentaient une infection urinaire non fébrile (dysurie aiguë, fréquence et/ou urgence d’uriner, température < 38 °C, aucun symptôme général). Un traitement antibiotique était prescrit dans 60% des cas. Dans plus de 55 % des cas, la durée du traitement a été de 1 à 7 jours. Le traitement comportait du cotrimoxazole, des quinolones et de la nitrofurantoïne.
Une autre étude rétrospective observationnelle a montré un bénéfice avec la nitrofurantoïne (50 mg/8 h dans 94 % des cas ; 69 patients) et le pivmécillinam (200 mg/8 h dans 65 % des cas ; 200 mg/12 h chez 30 % des patients ; 57 patients ) dans le traitement des infections des voies urinaires basses chez l’homme. La durée médiane du traitement était de 7 jours. Le taux d’échec était de 1,4 % et 12 %, respectivement, pour ces traitements. Comparativement au traitement dit de référence, le triméthoprime (10 jours/800 mg/12 h ; 45 patients), le taux de récidive était de 11 % et 26 % pour la nitrofurantoïne et le pivmécillinam, vs 7 % pour le triméthoprime. Le taux de rechute le plus important avec le pivmecillinam était lorsque le traitement était administré pendant moins de 7 jours.
C’est le seul facteur de risque de poursuite de l’antibiothérapie et/ou de récidive. Il n’y avait pas de différence significative entre les trois médicaments en ce qui concerne les autres paramètres (symptômes d’infection urinaire, hypertrophie bénigne de la prostate, cancer de la prostate, bactéries gram-positives, etc.).
Une autre étude européenne rétrospective sur la nitrofurantoïne publiée en 2015 a inclus 485 patients (100 mg x2/jour dans 71% des cas). La guérison clinique a été définie comme l’absence de signes ou de symptômes d’infection urinaire pendant 14 jours après l’arrêt de la nitrofurantoïne, sans recours à d’autres antibiotiques. Le taux de guérison était de 77 %. Une meilleure efficacité a été obtenue pour les patients porteurs de bactéries gram-négatives (vs gram-positives). La durée du traitement n’a pas différé de manière significative (le succès clinique a été obtenu lorsque le traitement a été pris pendant 8,6 ± 3,6 jours ; l’échec clinique est survenu lorsque le traitement a été pris pendant 9,3 ± 6,9 jours ; P = 0,28).
Concernant le pivmécillinam, une étude rétrospective 2010-2016 a porté sur 21 864 adultes et a inclus 2 524 hommes qui avaient été traités empiriquement par pivmécillinam (400 mg x 3/j) pour une bactériurie importante (E coli) et une infection des voies urinaires basses. Les chercheurs ont conclu que pour les hommes, le taux de réussite était identique que le traitement dure 5 ou 7 jours.
Une étude de cohorte rétrospective américaine communautaire (urologues, médecins généralistes, services de médecine générale) portant sur 573 hommes atteints d’infections urinaires basses non fébriles a été menée de 2011 à 2015. Les patients ont reçu un traitement antibiotique avec des fluoroquinolones (69,7 %), du co-trimoxazole (21,2 %), de la nitrofurantoïne (5,3 %), du triméthoprime, des bêta-lactamines ou des aminoglycosides. Aucun avantage clinique n’a été observé dans le traitement des hommes souffrant d’infections des voies urinaires pendant plus de 7 jours.
Il existe certaines données sur l’utilisation de la fosfomycine. Dans une étude observationnelle rétrospective, 25 hommes sur 52 hommes adultes atteints de leucocyturie et E coli >105, BLSE, ont été traités avec du fosfomycine trométamol 3 g les jours 1, 3, 5. Le succès clinique et microbiologique a été atteint pour 94 % et 78,5 %, respectivement. Aucune distinction n’a été faite entre les sexes.
Ces résultats ont été confirmés dans un étude observationnelle rétrospective portant sur 18 hommes (sur un total de 75 adultes) sans fièvre ni hyperleucocytose qui ont reçu le même régime de fosfomycine trométamol. Le taux de guérison clinique ou de microscopie et culture d’urine stérile était de 69 % à 13 jours. Le facteur de risque d’échec était, comme prévu, l’infection par K pneumoniae, qui était peu sensible à la fosfomycine, contrairement à E coli.
L’étude la plus récente dans ce domaine a été publiée en 2021. Il s’agissait également de la première étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo. Au total, 272 hommes de plus de 18 ans se sont vu prescrire soit de la ciprofloxacine soit du co-trimoxazole pendant 7 à 14 jours pour traiter une infection urinaire non fébrile. Pour être éligibles à l’essai, les patients devaient avoir une maladie d’apparition récente avec au moins un des symptômes suivants : dysurie, fréquence des mictions, urgence d’uriner, hématurie, sensibilité de l’angle costo-vertébral ou douleur périnéale, de flanc ou sus-pubienne. La microscopie et la culture d’urine n’étaient pas nécessaires; l’approche était tout à fait symptomatique. Le traitement a été prescrit pendant 7 jours. Les patients ont été répartis au hasard au jour 8 pour recevoir un traitement pendant les 7 jours suivants (molécule ou placebo). Le critère de jugement principal était la résolution des symptômes cliniques de l’infection des voies urinaires 14 jours après la fin du traitement antibiotique actif. Dans une analyse en intention de traiter ou per protocole, la différence d’efficacité entre les deux molécules était largement inférieure aux 10% requis. La marge de non-infériorité de la durée du traitement était de 7 jours contre 14 jours.
“En 2022, s’agissant de la durée de traitement des infections urinaires non fébriles chez l’homme, les preuves pas tout à fait irréfutables s’accumulent cependant en faveur de la possibilité d’une cure de 7 jours voire 5 jours”, souligne Lafaurie. “Fluoroquinolones [such as] l’ofloxacine, la lévofloxacine, la ciprofloxacine, ainsi que le co-trimoxazole et d’autres antibiotiques, tels que le pivmécillinam, la nitrofurantoïne ou le fosfomycine trométamol, peuvent être utilisés, malgré le fait qu’ils passent moins facilement dans la prostate – un avantage pas si évident. “
Infections fébriles
En termes d’infections fébriles des voies urinaires, une étude monocentrique, prospective et ouverte de 2003 a impliqué 72 patients hospitalisés de sexe masculin qui devaient recevoir au hasard un traitement pendant 2 semaines ou 4 semaines. Le traitement consistait en ciprofloxacine 500 mg x 2/jour. Cette étude a fourni la plupart des preuves pour justifier le traitement antibiotique recommandé de 14 jours.
Une autre étude de non-infériorité, randomisée et contrôlée par placebo publiée en 2017 a comparé un traitement de 7 et 14 jours avec la ciprofloxacine 500 mg à un placebo deux fois par semaine. Chez les hommes, 7 jours d’antibiothérapie étaient inférieurs à 14 jours lors d’un suivi à court terme mais n’étaient pas inférieurs lors d’un suivi plus long.
Une étude décisive, actuellement en phase de soumission, pourrait faire taire le débat. “Dans notre étude de non-infériorité, multicentrique, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo, nous avons recruté 240 hommes de plus de 18 ans atteints d’une infection fébrile documentée par une fièvre de 38 °C ou plus, des signes cliniques d’infection et leucocyturie au moins supérieure à 10/mm3 et avec des symptômes qui durent moins de 3 mois », a déclaré Lafaurie, le coordinateur de l’essai.
Le principal critère d’évaluation de l’efficacité était le succès microbiologique et clinique après 6 semaines. Les patients ont reçu soit de l’ofloxacine, soit de la ceftriaxone, soit du céfotaxime (deux céphalosporines de troisième génération de la famille des bêta-lactamines).
« Nous montrons clairement que pour une cure de 7 jours, le taux de réussite clinique est de 55,7 %, et pour une cure de 14 jours, il monte à 77,6 %, sans différence en termes d’effets indésirables ou de sélection de bactéries résistantes. les facteurs prédictifs de succès sont un traitement de 14 jours et un âge inférieur à 50 ans », a déclaré Lafaurie.
“Contrairement aux infections des voies urinaires non fébriles chez les hommes, une cure de 7 jours est insuffisante pour les patients atteints d’infections fébriles des voies urinaires, et un minimum de 14 jours est nécessaire pour obtenir un succès clinique et microbiologique”, a-t-il conclu.
Cet article a été traduit de l’édition française de Medscape.
