La Commission de la qualité des soins s’est rendue au Royal Free Hospital le 10 janvier au milieu des inquiétudes concernant la qualité des soins et d’une augmentation des «événements jamais» – des incidents «graves, largement évitables» qui «ne devraient pas se produire».
Le CQC s’est également dit préoccupé par la culture au sein du service.
Le Royal Free London NHS Foundation Trust gère le Royal Free Hospital, le Barnet Hospital et le Chase Farm Hospital, mais seul le Royal Free a été inspecté car cinq des sept événements ne se sont jamais produits sur ce site.
Un rapport publié le 19 mai détaille comment les inspecteurs ont constaté que même si les incidents étaient signalés et enquêtés correctement, le personnel de première ligne n’était pas toujours au courant des incidents graves au sein des services chirurgicaux ou ne pouvait pas se souvenir des leçons apprises.
Il a déclaré: «Le service n’a pas toujours bien géré les incidents de sécurité des patients. Bien que le personnel ait reconnu et signalé les incidents et les quasi-accidents et que les responsables aient enquêté sur les incidents, les leçons apprises n’ont pas toujours été efficacement partagées avec l’ensemble du service.
Tout le personnel médical n’avait pas suivi une formation sur les compétences clés, y compris la protection, et l’hôpital n’atteignait pas son objectif de 90 % pour la formation obligatoire – avec des taux d’achèvement pour la plupart des modules de 60 % et 70 %, seulement 31 % ayant suivi une formation sur l’exposition aux rayonnements.
Un chariot de réanimation pédiatrique n’avait pas été régulièrement contrôlé pour s’assurer que son contenu était présent et à jour, et les risques cliniques liés à une pénurie de machines à cétone – utilisées dans le traitement des diabétiques – n’avaient pas été entièrement enregistrés dans le registre des risques de confiance.
Et bien qu’il y ait eu des améliorations, certains membres du personnel ont signalé que quelques consultants criaient encore et étaient agressifs dans les blocs opératoires. Dans la plupart des cas, les consultants avaient été contactés et avaient présenté des excuses immédiates.
Parmi les points forts, le CQC a constaté que l’hôpital avait entrepris des enquêtes détaillées sur les événements récents jamais pour identifier les causes et élaborer des plans d’action, qui avaient été mis en œuvre.
Le personnel savait comment faire face à la septicémie, avec des protocoles clairs pour reconnaître les signes de septicémie et y répondre, mais la fiducie n’avait pas effectué d’audit de conformité à la septicémie depuis 2019.
Les inspecteurs ont déclaré que les niveaux de dotation étaient bons, avec une baisse de l’utilisation du personnel des banques et des agences.
Le rapport a fait l’éloge des systèmes “efficaces” pour assurer la sécurité des patients, le personnel signalant un bon accès aux informations sur les patients, en particulier si leur demande était urgente.
Et les inspecteurs ont déclaré que les dirigeants géraient bien les services et aidaient le personnel à développer ses compétences.
Le Royal Free London NHS Foundation Trust a reçu la deuxième note la plus basse du CQC « nécessite une amélioration » lors de sa dernière inspection en décembre 2019 et janvier 2020. Sa note n’est pas affectée par cette inspection.
