De nouvelles recommandations de la Joint British Thyroid Association/Society s’ajoutent au consensus de plus en plus général selon lequel liothyronine (LT3) peut être utile en combinaison avec la norme lévothyroxine (LT4) dans le traitement de hypothyroïdie chez certains patients dont les symptômes persistent après un traitement standard, malgré l’absence de preuves de bénéfice dans les essais cliniques.
“La plupart des patients atteints d’hypothyroïdie primaire répondent bien à la thérapie de remplacement de la lévothyroxine”, recommande l’association conjointe dans la déclaration de consensus, par Rupa Ahluwalia, MBBS, MD, de Norfolk et Norwich University Hospitals NHS Trust, Royaume-Uni, et ses collègues, récemment publié dans Endocrinologie clinique.
“Pour la petite minorité de patients qui restent symptomatiques malgré un remplacement biochimique adéquat par la lévothyroxine, un essai de thérapie combinée liothyronine/lévothyroxine sous la supervision d’un spécialiste peut être approprié”, écrivent-ils.
Le débat en cours sur l’utilisation de la thérapie combinée LT3/LT4 a persisté pendant plus de deux décennies, avec au moins 16 essais contrôlés randomisés et quatre méta-analyses qui n’ont montré aucun avantage significatif du régime combiné en termes de qualité de vie et de fonction cognitive. résultats par rapport à la monothérapie LT4. Cependant, de nombreux patients continuent de rapporter des avantages avec la thérapie combinée, de sorte que la question n’a pas été résolue.
Wilmar M. Wiersinga, MD, PhD, est professeur émérite d’endocrinologie à l’Université d’Amsterdam, aux Pays-Bas Actualités médicales Medscape: “La communauté scientifique est divisée sur la valeur ou non de la thérapie combinée LT4/LT3, alors que la pression des patients individuels et des associations de patients sur les médecins – généralistes et spécialistes/endocrinologues – peut être très forte [in terms of] prescriptions exigeantes pour la thérapie combinée.”
“Je me réjouis beaucoup de cette déclaration commune car elle fournit des conseils, en particulier aux cliniciens, sur une question très débattue”, a-t-il déclaré.
Les symptômes persistants poussent à la recherche d’alternatives
T4 fait référence à l’hormone thyroxine fabriqué dans le corps, et LT4 au produit pharmaceutique de remplacement de cette hormone, la lévothyroxine. De même, T3 fait référence à l’hormone triiodothyroninefabriqué dans le corps et précurseur de la thyroxine, et LT3 fait référence à son substitut pharmaceutique, la liothyronine.
La proportion relativement élevée de patients qui continuent de présenter des symptômes même après la normalisation des niveaux biochimiques après le traitement par LT4, qui résout les symptômes chez la plupart des patients dans les semaines suivant le traitement, est à l’origine de la demande continue de certains patients atteints d’hypothyroïdie et de l’intérêt des cliniciens.
Ceux qui ne s’améliorent pas signalent des symptômes courants courants, notamment de la fatigue, de la somnolence, des problèmes de mémoire, des difficultés cognitives (brouillard cérébral) et une prise de poids.
Cependant, avec 60% des personnes présentant couramment un ou plusieurs des mêmes symptômes même lorsque leurs niveaux thyroïdiens sont normaux, identifier les causes réelles est un défi, rapportent les sociétés.
En l’absence d’autres diagnostics, les cliniciens se tournent souvent vers des stratégies de traitement alternatives, qui, ainsi que l’ajout de LT3 à LT4, incluent également l’utilisation d’extrait thyroïdien desséché (DTE).
Le DTE était le médicament utilisé pour la première fois pour traiter l’hypothyroïdie il y a des années, à l’origine fabriqué à partir de glandes de porc. Il existe maintenant plusieurs médicaments sur ordonnance fabriqués à partir de glandes thyroïdiennes desséchées (séchées) d’animaux, y compris des marques telles que Armor Thyroid, NP Thyroid et WP Thyroid.
La pratique consistant à prescrire un traitement combiné a déjà été jugée acceptable par l’Association européenne de la thyroïde (ETA) et l’Association américaine de la thyroïde (ATA). Ces derniers recommandaient dans leur Lignes directrices 2014 que la combinaison de la thérapie LT3/LT4 peut être testée dans des circonstances exceptionnelles ou chez des patients qui ne s’améliorent pas avec LT4 seul.
Dans le même ordre d’idées, la nouvelle déclaration de consensus de la Joint British Thyroid Association/Society avertit que, d’abord et avant tout, “la plupart des patients souffrant d’hypothyroïdie devraient être traités avec de la lévothyroxine seule”.
Cependant, la thérapie combinée LT3/LT4 peut être considérée comme une option dans des conditions importantes, notamment :
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Lorsqu’un diagnostic d’hypothyroïdie manifeste (documenté TSH ≥ 10 mU/L et/ou faible prétraitement de FT4 avec des hormones thyroïdiennes de remplacement) est établi. Si l’hypothyroïdie manifeste ne peut être confirmée, il est recommandé aux patients de commencer par un essai sans LT4 et de répéter une TSH sérique après 6 semaines.
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Pour les patients présentant une hypothyroïdie manifeste, avant d’envisager la LT3, la dose de LT4 doit être optimisée à une TSH dans la plage cible de 0,3 à 2,0 mU/L pendant 3 à 6 mois. Chez certains patients, il peut être acceptable d’avoir une TSH sérique inférieure à la plage de référence (par exemple, 0,1-0,3 mU/L), mais pas complètement supprimée à long terme, au lieu de commencer la LT3.
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Un essai de traitement combiné peut être justifié en cas d’hypothyroïdie manifeste confirmée et de symptômes persistants malgré le traitement par LT4 et l’exclusion d’autres comorbidités.
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Les cliniciens ne doivent pas se sentir obligés de commencer LT3 ou de continuer les médicaments LT3 fournis par d’autres professionnels de la santé ou consultés sans avis médical s’ils jugent que cela n’est pas dans le meilleur intérêt du patient.
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En optant pour LT3, un minimum de 3 à 6 mois sur la thérapie combinée doit être envisagé avant de déterminer la réponse à l’essai, et pour l’évaluation, la surveillance avec la TSH sérique uniquement est recommandée.
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Les patients doivent être informés du risque d’arythmie, de perte osseuse accélérée et de accident vasculaire cérébral associée à l’iatrogénie hyperthyroïdie et la nécessité d’un suivi à long terme.
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Compte tenu de la courte demi-vie de LT3, le fractionnement des doses sur 24 heures est recommandé pour de nombreuses personnes.
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L’association conjointe ne recommande pas l’utilisation d’extrait thyroïdien desséché (qui semble être étonnamment en augmentation, car récemment signalé).
Les raisons des symptômes persistants sont obscures ; Enfiler‘t oublier la ménopause
La principale raison de l’accent mis sur le fait de s’assurer que les patients ont une hypothyroïdie manifeste avant d’essayer LT3 est que les patients sont souvent traités avec LT4 même s’ils n’ont même pas d’hypothyroïdie au départ.
“En réalité, de nombreux patients souffrant d’hypothyroïdie subclinique [TSH 5-10 mU/L] sont maintenant traités avec de la lévothyroxine, ce qui alimente une augmentation de son utilisation, de sorte qu’il est désormais le troisième médicament le plus fréquemment prescrit au Royaume-Uni », expliquent les auteurs.
“En revanche, il est conseillé à peu de patients de rechercher des changements de mode de vie et d’exercice, malgré le fait qu’il existe des preuves positives à l’appui de leurs avantages”, poursuivent-ils.
Dans un récent Paysage médical podcastAnthony Bianco, MD, ancien président de l’ATA, souligne un autre facteur important qui complique la capacité à poser des diagnostics concluants d’hypothyroïdie chez les femmes – la ménopause.
“D’après mon expérience, le facteur le plus déroutant [in treatment decisions] est syndrome de la ménopause,” il a dit.
« Les symptômes sont très similaires. La plupart des patients souffrant d’hypothyroïdie sont des femmes. Sommes-nous proches de la ménopause ? oestrogène thérapie de remplacement une option pour cette femme? Devrions-nous consulter un collègue ?”, a expliqué Bianco.
Et il y a d’autres possibilités, y compris anémiela carence en fer, d’autres maladies auto-immunes et le diabète, a-t-il ajouté.
« Excluez tout ce que vous savez », a déclaré Bianco. “Utilisez votre bon sens.”
Bien que la nouvelle déclaration fasse écho à d’autres directives, les recommandations sont utiles au milieu du débat toujours présent, a déclaré Wiersinga, l’endocrinologue des Pays-Bas.
En raison de la pression pour essayer la thérapie combinée, de la part des patients et des associations de patients, la position de la déclaration selon laquelle les médecins doivent s’en tenir à leur jugement clinique est importante, a-t-il noté.
“Je pense que de nombreux médecins accueilleraient favorablement la recommandation selon laquelle les médecins ne sont pas obligés de prescrire des médicaments qui, selon eux, ne sont pas dans le meilleur intérêt du patient, et, en particulier, que” les médecins n’ont aucune obligation de continuer à fournir des prescriptions pour la LT3 ou la thyroïde desséchée. extrait qui ont été commencés par d’autres professionnels de la santé ou consultés sans avis médical, s’ils jugent que cela n’est pas dans le meilleur intérêt du patient », a-t-il affirmé.
“En outre, la recommandation selon laquelle un endocrinologue devrait être impliqué lorsqu’un essai de T3 est envisagé est très précieuse”, a-t-il ajouté, notant le scénario potentiel des patients se rendant chez un médecin généraliste s’ils sont refusés par un spécialiste pour LT3.
Un international déclaration consensuelle publié par des membres de l’ATA, de l’ETA et de la British Thyroid Association en 2021, a en outre formulé des recommandations pour le développement de futurs essais de thérapie combinée LT3/LT4 afin d’établir des orientations plus concluantes.
L’auteur principal Simon H. Pearce a déclaré avoir reçu des honoraires de conférencier de l’IBSA, de Merck, de Quidel, de Berlin-Chemie et de conseils pour Apitope/Worg et Immunovant/Roivant sur des questions sans rapport avec le T3. Les autres auteurs de la déclaration de consensus n’ont signalé aucune relation financière pertinente. Wiersinga est consultant en reporting pour Prolevi Bio.
Clin Endocrinol. Publié en ligne le 5 juin 2023. Texte intégral
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