Transplantation cardiaque : des règles du jeu légèrement plus équitables sous le nouveau système UNOS

Les récents changements apportés à l’allocation des cœurs des donneurs aux États-Unis ont été suivis d’une réduction des disparités raciales dans l’inscription et la transplantation, bien qu’il reste encore beaucoup à faire pour éliminer les inégalités, ont averti les chercheurs.

Les patients noirs listés pour une transplantation cardiaque en 2011-2020 étaient moins susceptibles que leurs pairs blancs de mourir en attendant (HR ajusté 0,88, IC à 95 % 0,78-0,98). Cependant, ils avaient finalement une probabilité plus faible de subir une greffe (HR ajusté 0,87, IC à 95 % 0,84-0,90) et un risque plus élevé de décès post-greffe (HR ajusté 1,14, IC à 95 % 1,04-1,24), a rapporté P. Elliott Miller, MD, de la Yale School of Medicine à New Haven, Connecticut, et ses collègues.

Il est important de noter que le changement de système d’allocation de 2018 du United Network for Organ Sharing (UNOS) a marqué un point d’inflexion au cours de la décennie : à la suite de ce changement, les temps d’attente médians ont été réduits de moitié ou mieux dans tous les groupes raciaux et ethniques, et les taux de transplantation ont augmenté pour tous.

Néanmoins, les patients noirs avaient toujours une probabilité plus faible de transplantation que les patients blancs (HR ajusté 0,90, IC à 95 % 0,79-0,99), ont-ils déclaré.

Il n’y avait aucune différence dans la probabilité de transplantation ou la mortalité post-transplantation entre les patients hispaniques et blancs au cours de la période d’étude.

Les facteurs contribuant aux disparités raciales comprennent l’inadéquation immunologique ou génétique entre les donneurs de cœur et les receveurs. Comme dans le cas de nombreuses disparités signalées en matière de santé, les déterminants sociaux de la santé peuvent également jouer un rôle important dans les disparités observées en matière de transplantation cardiaque.

En 2018, l’UNOS a révisé son système d’allocation de trois à six niveaux « pour élargir l’accès aux organes pour les patients les plus urgents sur le plan médical et réduire les disparités ainsi que les différences régionales », ont expliqué Miller et ses collègues. “L’ancienne méthodologie de partage géographique a créé des temps d’attente plus longs pour les patients dans des régions diverses et très peuplées, affectant potentiellement davantage les bénéficiaires minoritaires.”

Cependant, le nouveau système à six niveaux a été associé à des conséquences inattendues, car les centres apprennent à respecter les règles.

Les auteurs de l’étude ont préconisé davantage d’interventions d’attribution d’organes pour améliorer l’égalité, ainsi que des changements de politique sociétale plus importants pour réduire l’écart racial dans les résultats globaux des maladies cardiovasculaires.

« Prévention des HF en phase terminale [heart failure] avec une réduction équitable des facteurs de risque et l’utilisation de thérapies HF dirigées par des lignes directrices reste une priorité », a écrit Sabra Lewsey, MD, MPH, de l’école de médecine de l’Université Johns Hopkins à Baltimore, et Khadijah Breathett, MD, MS, de l’Université de l’Arizona à Sarver Heart Center à Tucson, dans un éditorial d’accompagnement.

Quant à l’équité dans l’allocation des cœurs des donneurs, Lewsey et Breathett ont suggéré de cibler les aspects financiers de la transplantation.

“Comme HT [heart transplantation] est une entreprise salvatrice, mais coûteuse, les personnes sans assurance ne peuvent être prises en considération. L’élargissement de la couverture d’assurance doit être une considération primordiale pour améliorer l’accès équitable à la transplantation dans diverses communautés », ont noté les éditorialistes.

« Les appels précédents à une réforme des considérations financières de l’HT sont toujours justifiés. L’adéquation de l’assurance post-transplantation doit être associée à ces réformes. La reconsidération de l’IC en phase terminale en tant que condition justifiant la couverture de Medicare quel que soit l’âge peut être essentielle à un accès équitable », ont-ils déclaré. a continué.

Enfin, chaque centre devrait faire examiner les considérations de son comité de transplantation cardiaque en termes d’objectivité, de transparence et de partialité, ont suggéré Lewsey et Breathett.

L’équipe de Miller a effectué un examen rétrospectif des données du registre UNOS, incluant 32 353 adultes américains ; 25% identifiés comme noirs, 9% identifiés comme hispaniques et 66% identifiés comme blancs.

Par rapport aux patients blancs sur la liste d’attente, les patients noirs et hispaniques étaient plus jeunes de quelques années, plus susceptibles d’être des femmes et plus susceptibles de souffrir de diabète ou de maladie rénale.

Parmi tous les patients répertoriés, la proportion de patients noirs et hispaniques a augmenté de manière significative, passant de 21,7% et 7,7%, respectivement, en 2011 à 28,2% et 9,0% en 2020. Parmi tous les patients transplantés, les patients noirs ont vu leur part passer de 20,8% à 27,3%, tandis que les pairs hispaniques ont chuté de 8,5% à 8,4%.

Une analyse supplémentaire des patients asiatiques a révélé que ce groupe avait une probabilité plus élevée de transplantation que les patients blancs (HR ajusté 1,38, IC à 95 % 1,28-1,48), sans différence en termes de décès sur liste d’attente ou de décès post-transplantation.

Compte tenu de sa dépendance à la base de données UNOS, l’étude n’a pas réussi à capturer tous les patients vivant avec une insuffisance cardiaque avancée qui pourraient être candidats à une transplantation cardiaque, ont reconnu Miller et ses collègues.

En outre, ont-ils déclaré, la politique d’attribution est encore relativement nouvelle et les pratiques locales continuent d’évoluer dans le cadre du nouveau système. “En particulier, l’impact de la pandémie de COVID-19 sur la transplantation cardiaque à partir de 2020 reste incomplètement compris et a probablement entraîné des modèles de soins atypiques”, ont averti les auteurs.

“Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent que le nouveau système d’attribution peut réduire les disparités raciales précédemment notées dans la transplantation cardiaque, mais une enquête supplémentaire est nécessaire pour mieux comprendre et traiter les disparités persistantes”, a conclu le groupe de Miller.