Des lacunes graves dans les soins aux patients, notamment des retards inquiétants dans la réponse aux appels d’urgence et des erreurs dans la médication, ont été mises au jour à l’Hôpital de Hull. Une enquête du Protecteur du citoyen révèle des problèmes préoccupants sur les unités 5e, 6e, 7e et 8e, soulevant des questions sur la sécurité et la qualité des soins prodigués.
L’intervention du Protecteur du citoyen a débuté à l’été 2024, suite à des signalements concernant la qualité et la sécurité des soins. Une visite inopinée a été effectuée en décembre dernier par deux délégués, en raison de « la nature des allégations et le risque de préjudices ». Le rapport de 16 pages, rendu public jeudi, détaille les conclusions de l’enquête, qui s’est appuyée sur des entretiens avec des dizaines de personnes, incluant le personnel soignant, les chefs de service, les patients et leurs proches, ainsi que sur l’examen de 14 dossiers médicaux.
Parmi les problèmes soulevés, on note des lacunes dans l’évaluation de l’état des patients, avec des documents importants souvent non remplis, ainsi que des défaillances dans l’évaluation, le soulagement et le suivi de la douleur. La surveillance des patients est également remise en question. Des problèmes spécifiques ont été identifiés concernant les patients en niveau de soins alternatifs (NSA) – ceux qui occupent un lit sans nécessiter le niveau de ressources d’une unité spécialisée – où des dossiers incomplets et l’absence de plans de soins ont été constatés.
L’enquête a révélé des cas alarmants, notamment celui d’une patiente NSA en attente d’une place en CHSLD. Son dossier ne contenait aucun document requis ni plan de soins. Le rapport souligne que le médecin a été le premier à remarquer une nécrose au talon gauche, conséquence d’une immobilisation, alors qu’aucune note du personnel infirmier n’en faisait état. De plus, le suivi de sa constipation a été négligé, nécessitant l’intervention du médecin pour initier le protocole prescrit.
D’autres manquements ont été observés : une demande d’augmentation de l’hydratation n’a pas été suivie d’effets, entraînant une déshydratation et un diagnostic d’hypernatrémie. Malgré une demande suite à de la fièvre, une prise de température n’a jamais été effectuée. Plus grave encore, des hémocultures demandées par le médecin n’ont pas été réalisées, et la patiente a été transférée en soins palliatifs avant de décéder trois jours plus tard, alors que son décès n’était pas prévu.
« Par exemple, le Protecteur du citoyen ne peut affirmer qu’elle a été mobilisée, mais il constate que c’est le médecin qui remarque la présence de nécrose au talon gauche, qu’il définit comme secondaire à l’immobilisation. Aucune note d’évolution du personnel infirmier n’évoque cette nécrose »
Protecteur du citoyen
Le rapport met également en lumière des délais de réponse aux appels des patients. Alors qu’un délai maximal de cinq minutes est souhaitable, les délégués ont constaté des attentes pouvant atteindre 15 minutes avant qu’un besoin ne soit identifié. De plus, le système actuel de sonnerie ne permet pas de mesurer ces délais, et aucun changement n’est prévu, malgré les critiques du personnel.
Cependant, l’organisme a été informé que des tournées intentionnelles, des visites structurées toutes les heures, sont pratiquées pour détecter rapidement les détériorations de l’état de santé des patients, ce qui pourrait réduire le recours aux appels.
La double vérification indépendante (DVI) de la médication à haut risque, censée détecter 95 % des erreurs de préparation, est également rarement conforme aux règles. Dans un cas, aucune DVI n’a été effectuée sur neuf administrations de médicaments nécessitant cette vérification. Dans un autre, le personnel infirmier n’a pas procédé à la DVI lors d’un changement de dose d’une péridurale, malgré les exigences de la pharmacie.
Le rapport souligne également que le personnel soignant omet parfois de remplir des formulaires essentiels, tels que l’évaluation des risques de chute ou le plan thérapeutique infirmier. Le manque de temps et la lourdeur administrative sont souvent invoqués, mais ces omissions peuvent entraîner des lacunes graves dans la surveillance et le suivi des patients.
Le Protecteur du citoyen s’est également penché sur des « éclosions d’infections récurrentes » dans ces unités, un problème persistant depuis plusieurs années. L’établissement a mis en place un plan d’action, comprenant des affiches de prévention, des audits de lavage des mains, une désinfection complète des unités et une sensibilisation du personnel.
Au total, dix recommandations ont été formulées au Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO), qui les a toutes acceptées. Un suivi de leur mise en œuvre est prévu d’ici le 31 octobre ou le 31 janvier prochain, selon les cas. Le Protecteur du citoyen exige également une copie à jour du plan d’action d’éclosions de l’Hôpital de Hull dans un délai d’une semaine.
« La qualité et la sécurité des soins et des services demeurent au cœur de nos priorités. Nous saluons l’engagement et la mobilisation de nos gestionnaires et de nos équipes, notamment à l’Hôpital de Hull, qui soutiennent activement cette démarche. »
CISSS de l’Outaouais
Karine D’Auteuil, présidente du Syndicat des professionnelles en soins de l’Outaouais (FIQ-SPSO), s’est dite « quand même étonnée » que l’existence de ce rapport, datant de juillet, ait été révélée par les médias. Elle déplore le manque de communication de l’employeur, alors que « c’est nous qui représentons une bonne partie des personnes impliquées ». Elle souligne que les constats du Protecteur du citoyen confirment les dénonciations de pénurie de personnel, de surcharge de travail et de plan de contingence quasi permanent.
« Malheureusement, les constats du Protecteur du citoyen vont exactement dans le même sens que ce que l’on dénonce depuis des années. La qualité et la sécurité des soins est à risque quand tu fais face à une constante pénurie de main-d’œuvre, qu’il y a une surcharge de travail et en plan de contingence de manière quasi permanente. »
Karine D’Auteuil, présidente du Syndicat des professionnelles en soins de l’Outaouais (FIQ-SPSO)
Elle affirme que le personnel infirmier est constamment contraint de « choisir entre les priorités des priorités » et annonce une rencontre avec le CISSSO pour discuter des suites à donner à ce rapport.
