Les plans de santé disposent souvent d’une vision incomplète de l’état de santé de leurs assurés, ce qui peut entraîner des retards de diagnostic, des coûts plus élevés et une qualité des soins compromise. Une nouvelle solution permet de combler ces lacunes grâce à un accès plus complet aux données de laboratoire.
Selon une étude, moins de 10 % des personnes de 35 ans et plus reçoivent tous les services de soins préventifs dont elles ont besoin, et près de 5 % n’en reçoivent aucun. Ce manque de suivi peut avoir des conséquences importantes, tant pour les patients que pour les assureurs. Les patients peuvent être diagnostiqués plus tardivement, subir des traitements plus coûteux et voir leur état de santé se détériorer. Les assureurs, quant à eux, peuvent être confrontés à une augmentation des coûts, à une baisse de la qualité des soins et à un taux de désabonnement plus élevé.
Le problème, explique Kirk Loveless, directeur exécutif des analyses et solutions de santé chez Quest Diagnostics, réside dans le manque d’informations complètes. « La plupart des plans de santé n’ont accès qu’aux données de laboratoire issues des demandes de remboursement, ce qui ne leur donne qu’une vision partielle de la santé de leurs membres », précise-t-il. « C’est comme essayer de reconstituer un puzzle auquel il manque des pièces essentielles. Notre objectif est de fournir ces pièces manquantes. »
Quest Diagnostics propose désormais aux assureurs un accès à des données de laboratoire complètes, basées sur l’identification des assurés. En tant que premier fournisseur mondial de tests de diagnostic, l’entreprise génère 4 milliards de résultats de laboratoire chaque année et a accès aux données de plus de 90 % de la population américaine assurée.
Cette offre permet aux assureurs d’accéder à des informations provenant de différentes sources :
- Les demandes soumises par Quest Diagnostics
- Les demandes soumises à d’autres payeurs par Quest Diagnostics
- Les demandes soumises par les organisations de soins intégrés (IPA)
- Les demandes soumises par les prestataires de soins
- Les demandes soumises par les hôpitaux
En comparant les données issues des demandes de remboursement avec les données complètes basées sur l’identification des assurés, les assureurs peuvent obtenir jusqu’à 18 à 25 % de résultats de tests de laboratoire supplémentaires.
Quels sont les avantages concrets ? L’accès à ces données permet aux assureurs de :
- Combler les lacunes dans les dossiers de leurs assurés, ce qui peut améliorer les indicateurs de performance liés aux analyses de laboratoire, tels que les mesures HEDIS®.
- Identifier les populations à risque et intervenir plus tôt, réduisant ainsi les coûts des soins et améliorant la santé des assurés à long terme.
- Détecter des problèmes de santé non diagnostiqués et affiner le codage des diagnostics, ce qui peut entraîner des remboursements plus précis et plus élevés.
- Élaborer des plans de soins optimaux pour améliorer la santé et l’expérience des assurés.
L’impact de ces données est particulièrement visible dans la gestion du diabète, qui touche près de 12 % de la population américaine. Une analyse récente effectuée par Quest Diagnostics sur les données d’un assureur qui ne disposait que des résultats de tests issus des demandes de remboursement a révélé que celui-ci n’avait accès qu’à 63 % des résultats de tests HbA1c de ses assurés. Plus précisément, il ne pouvait identifier que :
- 61 % des assurés ayant subi un test HbA1c et présentant un taux de prédiabète
- 66 % des assurés ayant subi un test HbA1c et présentant un diagnostic de diabète
« Ce chiffre concernant le prédiabète est particulièrement préoccupant », souligne Loveless. « Nous savons que les personnes qui participent à un programme de prévention structuré peuvent réduire leur risque de développer un diabète de 58 %, voire de 71 % si elles ont plus de 60 ans. »
Les assureurs peuvent également bénéficier d’une amélioration des coûts, de scores HEDIS plus élevés et de meilleures notes d’assurance Medicare. À partir de 2026, les scores HEDIS représenteront 25 % de la note globale d’un plan Medicare Advantage.
Les données de laboratoire basées sur l’identification des assurés peuvent aider à combler les lacunes dans les tests liés à neuf mesures de qualité et à trois mesures d’évaluation des plans Medicare :
Mesures de qualité :
- Évaluation du statut glycémique pour les patients atteints de diabète (GSD)
- Évaluation de la santé rénale pour les patients atteints de diabète (KED)
- Dépistage du cancer colorectal (COL)
- Dépistage de l’intoxication au plomb chez les enfants (LSC)
- Dépistage de la chlamydia chez les femmes (CHL)
- Surveillance métabolique des enfants et des adolescents sous antipsychotiques (APM)
- Surveillance cardiovasculaire pour les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires et de schizophrénie (SMC)
- Dépistage du diabète pour les personnes atteintes de schizophrénie ou de trouble bipolaire traitées par des médicaments antipsychotiques (SSD)
- Surveillance du diabète pour les personnes atteintes de diabète et de schizophrénie (SMD)
Mesures d’évaluation des plans :
- Contrôle de l’hémoglobine A1c pour les patients atteints de diabète
- Évaluation de la santé rénale pour les patients diabétiques
- Dépistage du cancer colorectal (COL)
Les assureurs peuvent accéder aux données basées sur l’identification des assurés via le portail d’informations des membres de Quest Diagnostics. Ce portail propose des outils de création de rapports personnalisés, des modèles de rapports HEDIS et des rapports d’analyse des modifications des laboratoires cliniques individuels et groupés (CLIA). L’objectif est de fournir aux assureurs les informations dont ils ont besoin, dans un format exploitable, afin qu’ils puissent mieux servir leurs assurés.
« Les équipes chargées de la qualité n’ont plus besoin de passer des semaines, voire des mois, à rechercher des informations », explique Loveless. « Elles peuvent désormais accéder facilement à des rapports groupés de dossiers pour la certification. »
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