L’obsession de certains praticiens des soins primaires directs (SPD) pour un modèle « pur » occulte souvent une réalité fondamentale : la viabilité financière. L’échec d’une clinique universitaire à Houston, malgré un financement initial conséquent, illustre parfaitement cette lacune, soulignant l’importance cruciale d’une analyse financière rigoureuse avant toute implantation.
Lancée en 2021 grâce à une subvention d’un million de dollars (environ 920 000 euros), la clinique de l’Université de Houston a cessé ses activités treize mois plus tard. L’autopsie de cette fermeture s’est concentrée sur la conformité au modèle SPD, interrogeant l’autonomie des médecins et l’absence de bureaucratie. Pourtant, selon Dana Y. Lujan, stratège spécialisée dans les soins de santé, la question essentielle n’a pas été posée : était-il pertinent de proposer un modèle basé sur l’adhésion dans une zone où la population était majoritairement couverte par Medicaid ou non assurée ?
Une modélisation financière élémentaire aurait révélé un déséquilibre majeur : les revenus potentiels d’un SPD se situent généralement entre 75 et 100 dollars (environ 69 et 92 euros) par membre et par mois. Dans les zones à faible revenu, ce chiffre peut chuter à environ 25 ou 30 dollars (environ 23 à 28 euros). Un écart qui se traduit par un déficit de revenus d’environ 70 %. « Vous pouvez avoir le modèle SPD le plus pur au monde, mais si votre population cible ne peut pas payer les frais d’adhésion, votre modèle échouera », explique Mme Lujan.
L’échec de la clinique de Houston n’est donc pas idéologique, mais arithmétique. Selon une étude publiée dans le Journal du Conseil américain de médecine familiale, la clinique a bien réussi à toucher une population vulnérable, mais sa fermeture est due à l’inflation, aux ratios de personnel et à l’incapacité à établir des partenariats avec des employeurs. Les auteurs de l’étude ont clairement souligné que la viabilité financière, et non la « pureté » philosophique, était déterminante.
Mme Lujan insiste sur le fait que la solution ne réside pas dans un renforcement de l’engagement idéologique, mais dans une modélisation financière précise, une conformité rigoureuse et une expertise stratégique. Elle prend l’exemple de CHI Health, un grand système de santé à but non lucratif qui a lancé un programme SPD en 2017 et qui gère aujourd’hui six sites desservant 5 000 membres, avec des coûts 20 % inférieurs à ceux des plans PPO et des taux de satisfaction plus élevés. John Hopkins, quant à lui, gère plusieurs modèles de paiement alternatifs, notamment un programme de conciergerie et un plan SPD pour ses employés, qui a permis de réduire les visites aux urgences de 60 % et de réaliser des économies de 11 millions de dollars (environ 10,1 millions d’euros).
La différence entre l’échec de Houston et le succès de CHI Health réside dans l’adaptation du modèle au marché. Mme Lujan souligne également l’importance de la conformité légale. Au Texas, par exemple, la loi interdit explicitement la facturation d’une assurance lorsque l’entreprise opère en tant que SPD. Un médecin souhaitant proposer un modèle hybride doit donc clairement définir sa stratégie : s’agit-il d’une transition vers un SPD pur ou d’un modèle permanent à double revenu ?
Elle met en garde contre les risques liés à la conformité, notamment les implications de la loi Stark, les règles de partage des frais et l’exposition aux accusations de pots-de-vin. Elle illustre son propos avec l’exemple d’un médecin qui souhaitait être le seul à autoriser les ordonnances, ce qui était légalement permis selon ses avocats, mais qui aurait pu attirer l’attention des autorités réglementaires en raison du volume élevé de prescriptions composées.
En conclusion, Mme Lujan estime que le SPD pur fonctionne lorsque le marché peut se permettre les cotisations, que la médecine de conciergerie est adaptée aux patients qui recherchent un accès premium et peuvent payer un supplément, et que les modèles de transition sur 12 mois peuvent réussir si les médecins s’engagent pleinement dans un processus de sortie de l’assurance. Les modèles hybrides indéfinis, en revanche, sont voués à l’échec. Le marché du SPD devrait croître de 59,5 milliards de dollars (environ 54,8 milliards d’euros) en 2024 à 92,9 milliards de dollars (environ 85,6 milliards d’euros) d’ici 2034, et il est temps que la conversation évolue pour tenir compte de cette réalité.
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