L’administration américaine va contester devant les tribunaux une réglementation de l’ère Biden visant à récupérer des milliards de dollars versés en trop aux assureurs du programme Medicare Advantage (AMM). Cette décision intervient après l’annulation de la règle par un juge texan en septembre dernier.
Le gouvernement fédéral a annoncé vendredi qu’il interjetterait appel de la décision du juge Reed O’Connor, qui avait invalidé la règle de validation des données d’ajustement des risques de Medicare, connue sous l’acronyme RADV (Risk Adjustment Data Validation). Le juge avait estimé que cette règle violait la loi sur les procédures administratives.
La réglementation RADV, finalisée début 2023, permettait aux autorités de contrôler les diagnostics des bénéficiaires d’AMM afin de détecter d’éventuelles surfacturations de la part des assureurs. L’objectif était de récupérer jusqu’à 4,7 milliards de dollars (environ 4,3 milliards d’euros) sur dix ans, en extrapolant les résultats des audits à l’ensemble des contrats AMM.
C’est l’assureur Humana, l’un des principaux acteurs du marché AMM, qui avait intenté une action en justice contre le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) en septembre 2023. Humana s’était opposée à la suppression d’un « ajusteur de rémunération à l’acte », un mécanisme censé garantir que le CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) verse aux plans AMM le même montant par inscrit qu’aux bénéficiaires du programme Medicare traditionnel.
Selon Humana, la suppression de cet ajusteur aurait conduit à un sous-financement des plans AMM, et le CMS n’avait pas suffisamment prévenu l’industrie de cette modification de la règle finale. Le juge O’Connor avait donné raison à l’assureur, infligeant un revers important à l’administration Biden.
Le CMS a indiqué qu’il ne commenterait pas les motifs précis de son appel devant la Cour d’appel du cinquième circuit. Cependant, les autorités sanitaires ont récemment exprimé leur inquiétude face aux dépenses excessives liées au programme AMM. Un rapport du conseil consultatif du Congrès MedPAC, publié en mars, révélait que Medicare dépensait 84 milliards de dollars (environ 77 milliards d’euros) de plus pour les inscrits à l’AMM que pour ceux participant au programme traditionnel.
L’administrateur du CMS, le Dr Mehmet Oz, avait déjà promis un contrôle plus rigoureux des dépenses du programme AMM. Au printemps dernier, l’agence avait annoncé qu’elle allait renforcer ses capacités d’audit et rattraper le retard accumulé ces dernières années.
À lire aussi
