Publié le 7 décembre 2025 19h06. Des images inédites de l’intérieur des artères coronaires permettent aux cardiologues d’observer en temps réel l’impact des médicaments contre le cholestérol, ouvrant la voie à une approche plus personnalisée du traitement des maladies cardiovasculaires.
- Des essais cliniques internationaux ont démontré que les inhibiteurs de PCSK9 réduisent la taille et stabilisent les plaques d’athérome après environ un an de traitement.
- De nouvelles techniques d’imagerie intravasculaire permettent de visualiser directement l’évolution de la plaque, au-delà des simples rétrécissements observés par les angiographies traditionnelles.
- Ces avancées pourraient permettre d’identifier les patients qui bénéficieront le plus d’un traitement intensif, en fonction de la composition et de la stabilité de leurs plaques.
Pendant des années, le suivi des maladies coronariennes, notamment l’athérosclérose – une lente accumulation de plaques graisseuses dans les artères cardiaques – s’est limité à l’observation des rétrécissements vasculaires par angiographie. Ces examens, bien qu’utiles, ne fournissaient que des informations limitées sur la nature des dépôts présents dans la paroi des vaisseaux.
Une récente revue des études utilisant l’imagerie invasive a permis de mieux comprendre comment les traitements basés sur les inhibiteurs de PCSK9 modifient la plaque coronarienne chez les patients. Ces travaux ont été menés par le Dr Massimiliano Ruscica, chercheur à l’Université de Milan, dont les recherches portent sur le PCSK9, l’athérosclérose et les thérapies hypolipémiantes.
Depuis des décennies, la stratégie thérapeutique s’est concentrée sur la réduction du cholestérol LDL (lipoprotéines de basse densité), une graisse sanguine favorisant la croissance de la plaque, afin de prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. Les statines ont déjà permis de réduire significativement ces événements, mais de nombreux patients continuent de présenter des problèmes, même lorsque leurs analyses sanguines sont rassurantes.
Les inhibiteurs de PCSK9 agissent en maintenant un nombre plus élevé de récepteurs LDL actifs dans le foie, ce qui favorise l’élimination des particules LDL du sang. Ils peuvent ainsi abaisser le taux de cholestérol LDL à des niveaux inférieurs à ceux généralement atteints avec les statines seules. L’essai FOURIER a démontré que l’ajout d’évolocumab aux statines réduisait le LDL à environ 30 milligrammes par décilitre (mg/dL) et diminuait le risque d’événements cardiovasculaires majeurs chez les patients à haut risque.
Ce résultat a soulevé une question cruciale : le bénéfice observé était-il uniquement lié à la modification du taux de cholestérol dans le sang, ou également à un remodelage de la plaque à l’intérieur de la paroi artérielle ? Pour répondre à cette question, il était nécessaire d’observer directement les plaques, plutôt que de se fier uniquement aux tests sanguins.
Grâce à de nouveaux outils d’imagerie invasive, il est désormais possible de suivre l’évolution de la plaque dans le même segment artériel au fil du temps. Parmi ces outils, l’échographie intravasculaire, qui utilise une sonde à ultrasons introduite dans l’artère pour visualiser les parois internes, permet de mesurer le volume de la plaque. La tomographie par cohérence optique (OCT), une technique d’imagerie haute résolution basée sur la lumière, permet quant à elle d’observer la fine couche fibreuse recouvrant le noyau mou de la plaque et de mesurer son épaisseur – un paramètre important, car les couches fines sont plus susceptibles de se rompre et de provoquer la formation de caillots.
La spectroscopie proche infrarouge (NIS) utilise les propriétés d’absorption de la lumière infrarouge pour cartographier la quantité de lipides présents dans le noyau de la plaque. Combinée à l’échographie ou à l’imagerie optique, elle permet d’identifier les plaques particulièrement riches en lipides, et donc plus dangereuses.
Dans l’essai GLAGOV, près de 1 000 patients traités par statines ont vu leur plaque coronarienne mesurée par échographie intravasculaire. L’ajout d’évolocumab a entraîné une diminution significative du pourcentage de paroi artérielle occupé par la plaque, et plus de la moitié des patients ont présenté une régression du volume de la plaque.
L’étude HUYGENS, utilisant la tomographie par cohérence optique et l’échographie, a porté sur des patients ayant subi un type de crise cardiaque appelé infarctus du myocarde sans sus-décalage ST. L’évolocumab, associé aux statines, a permis d’épaissir la couche protectrice de la plaque et de réduire la quantité de lipides à l’intérieur des plaques, par rapport au placebo.
L’essai PACMAN-AMI a testé l’alirocumab, un autre inhibiteur de PCSK9, chez 300 patients après un infarctus aigu du myocarde. L’imagerie sérielle a montré que l’alirocumab, associé à un traitement intensif par statines, réduisait la charge de plaque, diminuait la quantité de lipides dans le noyau et augmentait l’épaisseur de la couche fibreuse des artères non touchées par la crise cardiaque.
Chez les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale – une maladie héréditaire caractérisée par un taux de cholestérol LDL élevé à vie – l’essai ARCHITECT a suivi plus de 100 patients sous alirocumab et statines fortes. En environ un an et demi, la charge globale de plaque dans les artères coronaires a diminué, et la partie instable du noyau fibro-graisseux et nécrotique a diminué, tandis que les tissus fibreux et calcifiés, plus stables, ont augmenté.
Les cardiologues surveillent attentivement des caractéristiques telles que la taille du noyau lipidique, l’épaisseur de la couche fibreuse, la présence de tissu cicatriciel et le niveau d’inflammation, car elles indiquent un risque de rupture de la plaque. Ces plaques à risque peuvent se trouver dans des artères qui semblent légèrement rétrécies sur les angiographies standard, mais ce sont souvent celles qui se rompent et provoquent la formation de caillots.
Les essais d’imagerie suggèrent désormais que les inhibiteurs de PCSK9 modifient les plaques à haut risque vers un état plus calme et plus stable, en les rendant plus petites, plus fibreuses, moins riches en cholestérol et mieux protégées par une couche fibreuse plus épaisse. Ces changements correspondent à ce que les médecins attendent lorsque le taux de LDL reste très bas pendant une période prolongée.
Ces études encouragent à ne plus se concentrer uniquement sur le degré de rétrécissement d’une artère, mais plutôt sur le type de plaque présente. Un rétrécissement modeste constitué principalement de lipides mous avec une fine couche fibreuse peut être plus dangereux qu’un rétrécissement plus important constitué de tissu fibreux et calcifié résistant.
Les chercheurs étudient actuellement si des analyses non invasives, basées sur les caractéristiques de la plaque, telles que les zones de faible densité ou les modifications de la graisse environnante, peuvent identifier les patients qui ont le plus besoin d’une réduction agressive du LDL. Si cette stratégie s’avère fiable, les médecins pourraient un jour adapter le traitement par inhibiteurs de PCSK9 non seulement en fonction des analyses de sang, mais aussi en fonction de la biologie cachée de la plaque de chaque patient.
Il est important de noter que les inhibiteurs de PCSK9 restent coûteux et sont généralement réservés aux patients à très haut risque qui ne parviennent pas à atteindre leurs objectifs de LDL avec d’autres traitements. L’imagerie pourrait aider à affiner les décisions thérapeutiques en identifiant les patients dont la plaque semble toujours dangereuse malgré un traitement apparemment adéquat.
Les essais en cours visent à déterminer le moment et l’intensité optimaux de l’utilisation de ces médicaments après une crise cardiaque, et si les critères d’évaluation de l’imagerie devraient être intégrés aux futures recommandations. À mesure que de nouvelles données seront disponibles, les caméras artérielles pourraient jouer un rôle croissant en indiquant quand la plaque s’est véritablement stabilisée et quand un traitement supplémentaire est nécessaire.
L’étude est publiée dans Current Reports in Atherosclerosis.
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