Le système de notation des plans d’assurance Medicare Advantage pourrait connaître des changements majeurs, avec la suppression d’une douzaine d’indicateurs de qualité et l’abandon d’une prime destinée à réduire les inégalités en matière de santé. Ces modifications, proposées par les autorités sanitaires américaines (CMS), visent à simplifier l’évaluation des plans et à recentrer l’attention sur la qualité des soins.
Dans une règle proposée publiée mardi, le CMS a annoncé son intention de supprimer 12 mesures axées sur les processus administratifs, considérées comme peu discriminantes pour les bénéficiaires. Ces indicateurs concernent notamment le service client, la rapidité de traitement des appels et la disponibilité de services d’interprétation. La plupart de ces suppressions entreraient en vigueur avec le classement par étoiles de 2029.
Parallèlement, l’agence a indiqué qu’elle ne mettrait pas en œuvre la récompense « Excellents résultats de santé pour tous », initialement prévue pour encourager les plans à améliorer les soins pour les personnes à faible revenu, handicapées ou bénéficiant d’une double éligibilité à Medicaid. Le CMS estime qu’il est préférable de se concentrer sur l’amélioration globale des soins cliniques, des résultats et de l’expérience des patients.
En contrepartie, une nouvelle mesure de qualité sera ajoutée, portant sur le dépistage et le suivi de la dépression. Cette initiative vise à améliorer la prise en charge de la santé mentale des bénéficiaires.
Le système de notation par étoiles est crucial pour les assureurs, car il est directement lié à des bonus financiers et à leur position concurrentielle au sein du programme Medicare Advantage. Un score de 4 étoiles sur 5 permet notamment d’accéder à des bonus plus importants.
Les notations par étoiles étaient restées relativement stables pour l’année du plan 2026, un signal positif pour les assureurs après plusieurs années de baisse globale de la qualité. Cependant, le secteur de Medicare Advantage est confronté à des difficultés financières croissantes, poussant certains assureurs à se retirer de certains marchés ou à réduire leurs avantages pour préserver leurs marges.
L’Alliance of Community Health Plans, qui représente les régimes de santé à but non lucratif, a salué la proposition de réforme. « En réduisant les mesures de processus obsolètes dans le classement par étoiles de Medicare Advantage pour nous concentrer sur les résultats en matière de santé, nous pouvons remettre l’accent sur ce qui compte le plus : les inscrits à Medicare Advantage », a déclaré Ceci Connolly, présidente-directrice générale de l’ACHP, dans un communiqué.
La proposition du CMS inclut également d’autres mesures visant à améliorer le programme Medicare Advantage. Une période d’inscription spéciale sera notamment créée pour permettre aux bénéficiaires de changer de forfait si leur médecin traitant quitte leur réseau en cours d’année. L’agence étudie également des pistes pour améliorer l’ajustement des risques et le paiement des primes, ainsi que pour lutter contre les pratiques de codage excessif des maladies des patients dans le but d’obtenir des remboursements plus élevés. Des recherches sont également en cours sur l’utilisation de l’intelligence artificielle pour affiner les mesures de qualité.
Enfin, le CMS propose de simplifier les obligations réglementaires des assureurs, notamment en supprimant l’obligation d’envoyer des avis en milieu d’année sur les prestations supplémentaires inutilisées et en allégeant les exigences relatives aux programmes d’amélioration de la qualité en matière de réduction des disparités en santé.
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