Comment l’assurance maladie de Bupa a «dupé» des milliers de personnes sur les réclamations médicales – avez-vous été affecté?

Bupa, l’un des plus grands assureurs de santé privés d’Australie avec plus de 4 millions de membres, a admis avoir induit des milliers de clients en erreur sur leur couverture sanitaire privée, rejetant à tort des réclamations médicales et laissant de nombreux titulaires de police de leur poche.

Selon les rapports, la Commission australienne de la concurrence et des consommateurs (ACCC) a constaté que la conduite de Bupa a profondément affecté des milliers de membres entre 2018 et 2023, ce qui a incité l’entreprise à accepter de payer une pénalité de 35 millions de dollars.

Les rapports suggèrent que certains membres ont payé pour des traitements eux-mêmes après avoir été à tort qu’ils n’étaient pas couverts, tandis que d’autres se sont mis à niveau vers des politiques plus chères inutilement. Dans des cas plus graves, certains patients ont retardé ou même annulé des procédures médicales vitales, risquant des complications et des problèmes de santé prolongés.

Le PDG Nick Stone exprime ses regrets

Bupa a reconnu les défaillances de leur côté et a commencé à indemniser les clients, les hôpitaux et les fournisseurs médicaux. Jusqu’à présent, il a rendu plus de 14,3 millions de dollars liés à plus de 4 100 réclamations concernées.

“Cela n’aurait jamais dû arriver”, dit PDG de Bupa APAC, Nick Stone. “Nous sommes profondément désolés de ne pas avoir fait les choses pour nos clients et nous sommes attristés par l’impact que cela a eu sur eux et sur leurs familles.”

Stone a également ajouté que la société avait priorisé la communication et la rémunération des personnes touchées et a introduit des mesures pour prévenir les erreurs similaires à l’avenir.

La nature de l’erreur expliquée

L’ACCC a révélé le problème centré sur les réclamations «à couverture mixte», les situations où la politique d’un patient ne couvrait que partiellement les procédures qu’il recevait. Cependant, plutôt que de les évaluer correctement, ce que Bupa a fait, c’est qu’ils ont souvent rejeté toute la réclamation, même si les membres avaient droit à un remboursement partiel.

Ces erreurs se sont produites à la fois avant les traitements, lorsque les clients vérifiaient leur éligibilité, puis pendant le processus de réclamation. Selon le chien de garde, ces erreurs ont été causées par une mauvaise formation, des conseils internes peu clairs et un défaut de revoir manuellement les réclamations complexes.

“ La conduite de Bupa est très grave et est tombée bien en deçà de ce que l’on attend de l’un des plus grands assureurs de santé d’Australie ”, a déclaré PRÉSIDENT ACCC GINA CASS-GOTTLIEB. “Cela a causé des dommages aux consommateurs, dont certains ont retardé, annulé ou passé sans traitement pour lequel ils étaient, au moins partiellement, couverts.”

L’histoire de la surveillance médicale remonte à 2016

Ce n’est pas la première fois que Bupa est critiquée pour ses processus de réclamation. Selon un rapport de Le gardienen 2016, l’assureur privé a admis avoir rejeté des milliers de réclamations sans surveillance médicale appropriée, dans certains cas, disant à faussement aux clients qu’un médecin avait évalué la décision.

Bien que la société ait détecté et signalé ces échecs antérieurs lui-même, les dossiers ont révélé que les préoccupations avaient été soulevées par le Médiateur du Commonwealth dès 2014. Une enquête sur la portée complète de ces problèmes n’a jamais eu lieu.

Depuis lors, Bupa affirme avoir révisé ses processus, augmenté la formation du personnel et amélioré les systèmes de conformité. Un porte-parole a ensuite déclaré que la société avait pris la question au sérieux et avait été déterminé à terminer la transparence avec les régulateurs.

Réaction du gouvernement et de l’industrie

L’affaire a suscité de vives critiques de tous les domaines, notamment du ministre australien de la Santé, Mark Butler, qui a qualifié les actions de Bupa de «délibérer» et de «inacceptable».

“Les Australiens paient leur argent durement gagné aux fournisseurs d’assurance maladie privés et ils méritent mieux” ” Il a dit. «La pénalité de 35 millions de dollars reflète Bupa délibérément induit en erreur et arraché leurs clients.»

Pendant ce temps, Private Healthcare Australia, l’organisme de pointe de l’industrie, a exhorté Bupa à continuer de travailler à résoudre pleinement la question et à reconstruire la confiance avec ses membres.

Ce que tu peux faire

Dans une étape vers l’aide aux assurés concernés, Bupa a lancé une page Web dédiée ‘www.bupa.com.au/mixedcoverage«Pour les clients qui croient que leurs réclamations peuvent avoir été mal évaluées. Les membres concernés peuvent également contacter Bupa directement au 134 135.

Selon les rapports, l’ACCC a accepté une entreprise de BUPA pour continuer à compenser les clients et les fournisseurs touchés, avec plus de remboursements attendus à mesure que les enquêtes se poursuivent.

Alors que Bupa fait avancer ses efforts de correction, pour de nombreux clients, la reconstruction de la fiducie peut prendre beaucoup plus de temps que la rémunération financière.