Des pratiques de facturation douteuses concernant les tests de dépistage de drogues dans l’urine (TDD) sont de plus en plus fréquentes, entraînant des pertes financières importantes pour les organismes d’assurance maladie. Une enquête récente révèle des irrégularités systématiques et des manquements aux réglementations en vigueur, soulignant la nécessité d’une surveillance accrue.
L’unité d’enquêtes spéciales (UES) de Cotiviti a mis en lumière ces problèmes grâce à une analyse approfondie des données médicales. L’enquête a débuté suite à un signalement concernant une infirmière praticienne (IP) facturant de manière excessive les TDD. Un échantillonnage aléatoire des dossiers médicaux, portant sur les codes CPT 80307 et HCPCS G0481, a révélé que l’IP facturait systématiquement à la fois le test présomptif et le test définitif pour la même date de service, une pratique non conforme aux normes établies.
L’enquête a également révélé que le praticien était associé à un cabinet dont le médecin propriétaire avait vu son permis suspendu en 2022 pour violation du code de la santé publique. De plus, l’utilisation du code de lieu de service 81, indiquant des tests en laboratoire indépendants, était incohérente avec le rôle et les certifications de l’IP.
Cotiviti a constaté que l’IP et son cabinet n’étaient pas autorisés à effectuer des tests en laboratoire, malgré l’absence de certification CLIA (Clinical Laboratory Improvements Amendments) requise. L’analyse des données a également montré que l’IP était le deuxième prestataire le mieux rémunéré pour les codes TDD, surpassant même les grands laboratoires commerciaux. D’autres signaux d’alarme incluaient des réclamations soumises où l’IP figurait à la fois comme fournisseur et comme patient, ainsi que des situations où jusqu’à 66 patients différents étaient testés le même jour, une impossibilité logistique compte tenu des ressources disponibles.
Au total, plus de 1,1 million de dollars (USD) en paiements excessifs ont été identifiés. L’organisme d’assurance maladie concerné a placé le cabinet en revue de paiement préalable afin de prévenir de futures facturations inappropriées.
Pour les organismes d’assurance maladie, il est crucial de mettre en place une approche rigoureuse pour détecter et prévenir ces fraudes. Les recommandations clés incluent :
- Vérification des certifications CLIA : S’assurer que les prestataires disposent d’un certificat CLIA valide pour la période concernée. Ces certificats sont valables deux ans et doivent être renouvelés.
- Analyse des données : Identifier les prestataires présentant des anomalies dans leurs facturations de tests en laboratoire, afin de garantir que les tests sont effectués par du personnel qualifié et certifié, conformément aux réglementations CMS et CLIA.
- Détection des scénarios impossibles : Signaler les cas où un nombre excessif de patients sont testés le même jour, ce qui pourrait indiquer une fraude ou une mauvaise gestion.
- Surveillance des facturations combinées : Identifier les prestataires facturant à la fois les tests présomptifs et définitifs pour la même date de service, car un test définitif ne doit être effectué que si le test présomptif est positif et ordonné par un médecin.
Les organismes d’assurance maladie peuvent ainsi réduire considérablement le risque de paiements inappropriés et protéger les soins prodigués aux patients.