Les organismes d’assurance maladie sont confrontés à une pression accrue pour améliorer la qualité de leurs services, tout en s’adaptant à de nouvelles réglementations et à des exigences croissantes de la part de leurs adhérents. Alors que la période de mesure 2024 (AM 2024) pour HEDIS® est désormais achevée, les efforts d’amélioration continue ne connaissent pas de répit.
L’attention se porte désormais sur les initiatives hors saison et la préparation du prochain cycle d’évaluation. Une analyse approfondie des résultats de l’année écoulée – en identifiant les points forts, les difficultés rencontrées et les lacunes dans les données – est essentielle pour élaborer des stratégies ciblées et optimiser les performances futures. Anticiper les évolutions réglementaires, préparer la transition vers le numérique et tirer les leçons de 2024 sont autant d’éléments clés pour assurer le succès en 2025 et au-delà.
Renforcer la récupération des données et combler les lacunes
La récupération des dossiers médicaux demeure un pilier central de la réussite des mesures HEDIS, en particulier pour celles qui nécessitent une approche hybride. Pour accroître l’efficacité et améliorer les résultats, il est crucial de renforcer la qualité des données fournies par les prestataires de soins, de coordonner les efforts de sensibilisation et d’investir dans des solutions numériques. Bien que la récupération numérique soit privilégiée, il est important de rester flexible et de s’adapter aux préférences des prestataires, en proposant des méthodes numériques ou traditionnelles.
Un dialogue constructif avec les prestataires est également indispensable. Le partage de résultats agrégés favorise la transparence et encourage leur engagement continu. Une collaboration étroite entre les différents services internes est également essentielle. En éliminant les cloisonnements et en partageant les responsabilités, les organismes peuvent rationaliser la communication, améliorer la collecte des données et réduire le besoin de récupération de dossiers en cours de saison.
Pour combler les lacunes, il est recommandé de commencer le plus tôt possible. En impliquant les prestataires dès le début de l’année de mesure, ils disposent de plus de temps pour améliorer les résultats. Les organismes doivent prioriser les mesures à fort impact, exploiter la technologie pour automatiser les tâches manuelles et offrir des options de récupération flexibles, combinant approches numériques et traditionnelles, afin de minimiser la charge de travail des prestataires.
Calendrier et évolutions des mesures
Comme ces dernières années, plusieurs dates limites d’audit fixées par le Comité national pour l’assurance qualité (NCQA) seront légèrement avancées pour 2025, bien que les délais de soumission finale seront repoussés de deux jours (voir tableau ci-dessous). Parallèlement, plusieurs mesures passeront à un système de reporting basé uniquement sur les données des dossiers médicaux électroniques (ECDS), notamment le dépistage du cancer du col de l’utérus, le statut vaccinal des enfants et les vaccinations des adolescents. La mesure de l’examen de la vue pour les patients diabétiques passera quant à elle à un reporting purement administratif.
De nouvelles mesures seront également introduites, comme le contrôle de la pression artérielle pour les patients souffrant d’hypertension, qui impliquera une transition vers l’ECDS et un élargissement des critères d’éligibilité, ainsi que deux mesures liées au dépistage du cancer du sein. Ces changements nécessiteront une planification minutieuse et une préparation rigoureuse des données pour garantir l’exactitude des rapports et la conformité.
| Date limite AM 2024 | Date limite AM 2025 | |
|---|---|---|
| Arrêt de la collecte de données supplémentaires non standard | 28 février 2025 | 27 février 2026 |
| Approbation par l’auditeur de toutes les données supplémentaires | 28 mars 2025 | 27 mars 2026 |
| Tarifs préliminaires soumis dans IDSS | 11 avril 2025 | 10 avril 2026 |
| Réunions d’examen de la vérification terminées | 25 avril 2025 | 24 avril 2026 |
| Extraction du dossier médical finalisée pour le MRRV | 2 mai 2025 | 1 mai 2026 |
| Réponses préliminaires à l’examen des tarifs terminées | 9 mai 2025 | 8 mai 2026 |
| Examen du MRRV terminé | 23 mai 2025 | 22 mai 2026 |
| Soumissions verrouillées par plan dans IDSS | 30 mai 2025 | 29 mai 2026 |
| Détails au niveau du patient Medicare soumis au CMS | 13 juin 2025, 21 h HE | 15 juin 2026, 21 h HE |
| Soumissions verrouillées par l’auditeur dans IDSS | 13 juin 2025, 21 h HE | 15 juin 2026, 21 h HE |
Vers un avenir numérique
La transition vers une mesure de la qualité entièrement numérique est en cours, avec pour objectif d’atteindre un reporting 100 % numérique d’ici 2030. Ce changement repose sur deux éléments clés : la logique de mesure et le modèle de données. Les mesures traditionnelles s’appuient sur une logique codée par les prestataires et des modèles de données propriétaires, tandis que les mesures de qualité numérique (dQM) utilisent un langage de qualité clinique (CQL) standardisé et le modèle de données FHIR.
Cette évolution promet une plus grande normalisation, une meilleure interopérabilité et une efficacité accrue, mais elle exige également une préparation adéquate. Une récente enquête menée auprès des clients de Cotiviti a révélé que la majorité des organismes n’ont pas encore commencé, ou ne sont qu’à leurs débuts, dans la transformation de leurs données au format FHIR. Le coût, le manque d’expertise interne et l’absence d’alignement stratégique sont cités comme les principaux obstacles. Lors de la récente conférence Cotiviti Client Conference 2025, près des deux tiers des participants ont indiqué ne pas avoir encore commencé à intégrer les données FHIR pour les rapports de qualité.
Les organismes d’assurance maladie doivent donc prendre des mesures proactives dès maintenant, notamment en identifiant les équipes internes travaillant déjà avec FHIR, en évaluant les lacunes en matière de données et en établissant un alignement stratégique. Il est essentiel de s’assurer qu’ils disposent des données nécessaires non seulement pour maintenir leurs performances actuelles, mais aussi pour les dépasser à l’avenir.
Cotiviti accompagne activement ses clients dans cette transition vers le numérique en proposant des formations, des outils, des flux de travail et une feuille de route pour le reporting parallèle. Pour atteindre l’objectif de 2030, il est recommandé d’adopter une approche progressive :
- À court terme : Évaluer l’état de préparation FHIR et identifier les besoins en aval.
- Dans les 90 prochains jours : Suivre une formation sur FHIR, établir des partenariats internes et commencer à budgétiser l’infrastructure nécessaire.
- Au cours de l’année prochaine : Surveiller les exigences de reporting numérique au niveau de l’État, comprendre les lacunes en matière de données, élaborer un plan de reporting parallèle et mettre en œuvre une stratégie d’amélioration continue.
Les clients Qualité et Étoiles de Cotiviti ont obtenu des résultats HEDIS significatifs lors de la saison AM 2024 qui vient de s’achever. Tous les clients HEDIS ont soumis leurs données dans les délais, tous les projets de récupération ont dépassé leurs objectifs et 100 % des clients utilisant Cotiviti pour l’extraction de dossiers médicaux ont réussi le premier cycle de validation de l’examen des dossiers médicaux (MRRV). Ces résultats témoignent de la force des partenariats de Cotiviti et de l’importance d’une planification et d’une collaboration précoces.
Avec la récente certification de sa solution Quality Intelligence par le NCQA pour AM 2025, Cotiviti en est également à sa 25e certification consécutive en tant que fournisseur HEDIS, ce qui témoigne de son engagement de longue date en faveur de la qualité et de l’innovation.