Des failles de sécurité dans le système d’assurance santé américain Affordable Care Act (ACA) ont permis la soumission de fausses demandes et le versement de subventions frauduleuses, selon un nouveau rapport du Government Accountability Office (GAO). Cette découverte relance le débat politique sur l’avenir des subventions de l’ACA, dont l’expiration à la fin de l’année est contestée par les Républicains.
L’enquête du GAO a révélé qu’il était relativement facile de contourner les contrôles mis en place pour prévenir les inscriptions irrégulières. Les enquêteurs ont réussi à inscrire 19 personnes fictives sur 20 à une couverture subventionnée en 2025. En septembre dernier, 18 de ces inscriptions frauduleuses étaient toujours actives, coûtant au gouvernement fédéral 10 000 dollars par mois (environ 9 200 euros).
Le rapport souligne également que plus de 21 milliards de dollars (environ 19,4 milliards d’euros) de subventions ont été versés en 2023 à des consommateurs dont les numéros de sécurité sociale n’ont pas permis de vérifier leur éligibilité en fonction de leurs revenus réels. Plus de 29 000 numéros de sécurité sociale étaient liés à une couverture d’assurance de plus d’un an, et un numéro a même bénéficié d’une couverture équivalant à plus de 71 ans d’assurance sur plus de 125 polices.
Le GAO a identifié des cas de fraude d’identité et d’utilisation de numéros de sécurité sociale appartenant à des personnes décédées. Plus de 94 millions de dollars (environ 87 millions d’euros) ont été versés en subventions à des ménages contenant des personnes décédées.
Les responsables du Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont expliqué au GAO qu’ils autorisent l’utilisation du même numéro de sécurité sociale pour plusieurs régimes afin de garantir l’accès à la couverture même en cas de vol d’identité. Ils effectuent également des vérifications mensuelles pour détecter les inscriptions en double et comparent les données avec les registres de décès.
L’enquête a également mis en lumière des problèmes liés à l’activité des agents et courtiers d’assurance, qui sont rémunérés à la commission et peuvent être incités à inscrire un maximum de personnes. Le GAO a identifié au moins 30 000 demandes en 2023 et 160 000 en 2024 qui « comportaient probablement des modifications non autorisées », incluant des inscriptions fictives ou effectuées sans le consentement des assurés.
Par ailleurs, certains courtiers précédemment suspendus pour conduite frauduleuse ont été réintégrés, ce que le CMS justifie par la nécessité de respecter les procédures légales et réglementaires.
Bien que le GAO souligne que ces tests ne peuvent pas être généralisés à l’ensemble du programme ACA, ce rapport intervient à un moment crucial pour l’avenir des échanges. Les conservateurs utilisent ces découvertes pour justifier l’arrêt des subventions accrues adoptées pendant la pandémie de coronavirus. Ces subventions ont permis à un plus grand nombre de personnes d’accéder à une assurance santé abordable et ont contribué à une augmentation record des inscriptions. Leur expiration pourrait entraîner une hausse significative des primes et laisser jusqu’à 4 millions de personnes sans couverture.
Les démocrates plaident pour une prolongation des subventions afin de protéger les consommateurs et de donner au Congrès le temps d’examiner des réformes plus larges pour rendre les soins de santé plus abordables. Ils ont obtenu l’engagement des républicains du Sénat d’examiner un projet de loi sur les subventions en décembre, mais un accord bipartite reste incertain.
Sur le même sujet
