Publié le 4 janvier 2026. Une patiente californienne se bat depuis près de deux ans avec Anthem Blue Cross pour une facture de près de 19 000 $ (14 700 €) suite à une opération chirurgicale d’urgence, bloquée par un imbroglio administratif entre l’assureur et son partenaire.
- Hien Shields, une patiente de Sunnyvale, en Californie, doit faire face à une facture de 18 926 $ (14 700 €) pour une intervention chirurgicale de la colonne vertébrale.
- Anthem Blue Cross refuse de couvrir les honoraires du chirurgien, invoquant un manque d’autorisation préalable, alors que Carelon, son partenaire, affirme qu’aucune autorisation n’était nécessaire.
- La patiente a passé plus de 80 appels en 21 mois pour tenter de résoudre le problème, mais le délai de réclamation de deux ans fixé par l’assureur approche rapidement.
Hien Shields a vécu un véritable parcours du combattant après avoir subi une opération chirurgicale d’urgence à la colonne vertébrale il y a près de deux ans, suite à un accident. Si Anthem Blue Cross a réglé sans difficulté les frais d’hospitalisation et d’anesthésie, la compagnie d’assurance bloque désormais le paiement des honoraires du chirurgien, s’élevant à 18 926 $ (14 700 €). La raison invoquée : un manque d’autorisation préalable auprès de Carelon, une société chargée de la gestion des prestations médicales pour le compte d’Anthem.
Le problème est que Carelon contredit cette affirmation, déclarant à plusieurs reprises qu’aucune autorisation préalable n’était requise pour cette intervention d’urgence. Mme Shields se retrouve ainsi coincée entre deux feux, incapable de faire communiquer directement Anthem et Carelon. Elle et le cabinet de son chirurgien ont passé plus de 80 appels téléphoniques pour tenter de démêler cette situation inextricable.
À chaque tentative de résolution, Anthem trouve une nouvelle raison de rejeter la demande : « dossiers manquants » (qui se révèlent avoir été mal classés), « formulaire d’appel incorrect » ou « soumission tardive », et ce, même lorsque les instructions d’Anthem ont été scrupuleusement suivies. Un appel spécifique, demandé par Anthem lors d’une conférence téléphonique à trois, a également été refusé.
Le plus frustrant, selon Mme Shields, est le délai strict de deux ans imposé par Anthem pour le règlement des réclamations, une échéance qui approche à grands pas. Elle se dit épuisée et redoute de devoir assumer seule le montant de cette facture colossale. « Que puis-je faire lorsque l’assureur et son propre partenaire ne parviennent pas à s’entendre sur leurs propres règles ? » s’interroge-t-elle.
Selon Christopher Elliott, fondateur de l’organisation de défense des consommateurs Plaidoyer d’Elliott, la situation est inacceptable. Anthem avait l’obligation de couvrir les services d’urgence jugés médicalement nécessaires sans exiger d’autorisation préalable, comme le démontre le fait qu’elle ait déjà réglé les autres frais liés à l’intervention. Refuser de payer le chirurgien contredit cette acceptation tacite de l’urgence.
M. Elliott souligne également qu’Anthem aurait dû résoudre immédiatement la contradiction interne avec Carelon, plutôt que de laisser la patiente et son médecin jouer les intermédiaires. Perdre des dossiers, donner des instructions contradictoires et ignorer les appels jusqu’à l’expiration des délais sont des pratiques commerciales douteuses, qui violent les lois californiennes exigeant des réponses rapides aux réclamations (généralement 30 jours pour les réclamations, 60 jours pour les appels).
Bien que Mme Shields ait fait tout ce qu’elle pouvait pour documenter ses démarches, M. Elliott estime qu’une trace écrite plus précoce aurait pu accélérer le processus. Il recommande d’envoyer un appel formel dès le premier refus et de toujours obtenir les noms et les numéros de référence de chaque interlocuteur, ainsi que des confirmations par e-mail des promesses faites.
Suite à l’intervention de M. Elliott auprès d’Anthem, le cabinet du chirurgien a finalement annulé la facture de 18 926 $ (14 700 €). Bien que soulagé pour Mme Shields, M. Elliott souligne que cette résolution est amère, car elle révèle une réalité sombre : les prestataires de soins de santé renoncent parfois à des créances légitimes, car la lutte contre les assureurs coûte plus cher que la dette elle-même.
Christopher Elliott est le fondateur de Plaidoyer d’Elliott, une organisation à but non lucratif qui aide les consommateurs à résoudre leurs problèmes. Vous pouvez le contacter par email à christopher.elliott[at]elliottadvocacy.org ou obtenir de l’aide en consultant son site web.
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