Publié le 15 novembre 2025 à 16h14. Le trouble du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD), une maladie neuroimmunologique complexe, pose des défis diagnostiques et thérapeutiques importants. Une experte détaille les points clés pour une prise en charge efficace, notamment l’importance des tests sérologiques précis et l’adaptation des stratégies d’immunothérapie.
- La reconnaissance précoce des symptômes, en particulier une névrite optique sévère ou bilatérale, est cruciale pour initier les tests appropriés (anticorps aquaporine-4 et anticorps MOG).
- Les critères diagnostiques de 2025 distinguent clairement le NMOSD séropositif à l’aquaporine-4 des syndromes cliniques NMOSD séronégatifs, qui présentent une pathobiologie et une réponse thérapeutique différentes.
- La désescalade de l’immunothérapie est difficile dans le NMOSD positif à l’aquaporine-4 en raison du risque élevé de rechutes, même chez les patients âgés.
Le trouble du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) reste une affection neurologique difficile à diagnostiquer et à traiter, en raison de son potentiel de rechutes sévères, de sa présentation clinique pouvant simuler d’autres maladies (telles que la neuromyelite optique acquise, ou MOGAD, et la sclérose en plaques) et de la nécessité d’un diagnostic rapide et précis. Les critères diagnostiques évoluent constamment, et la compréhension des formes séropositives et séronégatives s’affine, ce qui exige une vigilance clinique constante.
Lors de récentes réunions internationales, des directives mises à jour, notamment les révisions de 2025 des critères diagnostiques du NMOSD, ont souligné l’importance de distinguer les mécanismes biologiques de la maladie, la fiabilité des tests et la réponse aux traitements. Ces éléments confirment l’importance d’une surveillance clinique attentive et de tests d’anticorps de haute qualité.
Dans cet entretien, Elena Grebenciucova, MD, professeure adjointe de neurologie à l’Université du Nord-Ouest et experte en neuroimmunologie et troubles inflammatoires du système nerveux central, aborde plusieurs questions pratiques et émergentes concernant la prise en charge du NMOSD. Elle explique en détail les pièges du diagnostic, les implications cliniques des formes séronégatives, l’évolution des stratégies d’immunothérapie à long terme et les considérations spécifiques pour les patientes enceintes et celles présentant d’autres maladies auto-immunes.
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« Avant tout, il est essentiel de reconnaître le syndrome clinique. La reconnaissance d’une névrite optique, en particulier si elle est sévère ou bilatérale, doit inciter à rechercher les anticorps aquaporine-4 et les anticorps MOG. Il est également important de se rappeler qu’une névrite optique peut être bénigne et que les cas bénins ne doivent pas exclure la recherche d’anticorps. »
Elena Grebenciucova, MD
Elle souligne également l’importance du type d’échantillon utilisé pour les tests : « La norme de soins pour les tests d’aquaporine-4 et d’anticorps MOG est le sérum et non le liquide céphalo-rachidien. Ces diagnostics sont parfois manqués parce que les cliniciens supposent que, puisqu’il s’agit d’une maladie du système nerveux central, le LCR devrait être la source des tests. Les tests sériques sont essentiels et les cliniciens doivent garantir des tests de haute qualité grâce à un test basé sur des cellules vivantes offrant une excellente sensibilité et spécificité. »
Elle précise qu’il existe deux types de tests cellulaires : le test vivant et le test fixe. Le test fixe a une sensibilité légèrement inférieure, mais conserve une excellente spécificité pour l’aquaporine-4. Les tests ELISA ne sont pas recommandés et doivent être suivis d’un test basé sur des cellules vivantes. Le moment du test est également crucial : idéalement, il doit être effectué pendant la phase aiguë, mais les résultats peuvent être faussement négatifs si le patient a déjà reçu un traitement immunitaire (échange plasmatique, corticostéroïdes à forte dose, rituximab). Dans ce cas, un nouveau test dans trois à six mois est essentiel.
Comment aborder les patients initialement testés séronégatifs ?
Les révisions de 2025 des critères diagnostiques du NMOSD mettent l’accent sur la distinction entre le NMOSD séropositif à l’aquaporine-4 et les « syndromes cliniques NMOSD séronégatifs ». Le NMOSD positif à l’aquaporine-4 est induit par des anticorps et médié par le complément, avec des caractéristiques spécifiques en biopsie et dans le liquide céphalo-rachidien. En revanche, les cas doublement séronégatifs (MOG et aquaporine-4 négatifs) ne partagent pas une biologie uniforme, présentant des pathologies variées et des réponses aux médicaments différentes.
« Les études évaluant les réponses à des thérapies telles que les agents anti-IL-6 démontrent cette distinction. Le groupe séronégatif ne répond pas uniformément comme le font les patients positifs à l’aquaporine-4 », explique-t-elle. Les cliniciens doivent donc faire preuve de flexibilité diagnostique et reconnaître que les présentations séronégatives peuvent représenter divers processus sous-jacents.
Immunothérapie à long terme et désescalade : quelle est la position actuelle ?
La stratégie dépend du statut sérologique du patient. Pour le NMOSD positif à l’aquaporine-4, la plupart des patients nécessitent un traitement à long terme, grâce aux options approuvées par les autorités de santé (inhibiteurs du complément, traitement anti-CD19, traitement anti-IL-6). La désescalade est difficile, car les rechutes surviennent même chez les patients âgés et peuvent être graves. Dans la pratique de Dre Grebenciucova, l’arrêt complet du traitement n’est généralement pas recommandé.
Dans certains cas, le traitement peut être modifié plutôt qu’arrêté, notamment chez les patients âgés présentant des infections récurrentes. Il est alors possible de passer à un agent moins immunosuppresseur.
Prise en charge des populations particulières (grossesse, pédiatrie, maladies auto-immunes coexistantes) ?
Des données supplémentaires sont nécessaires, mais plusieurs études sont en cours. Contrairement à la sclérose en plaques, où la grossesse a souvent un effet protecteur, le NMOSD présente un risque de rechute pendant la grossesse. Il est donc important de poursuivre le traitement si cela est raisonnablement sûr. Des directives plus précises sont nécessaires pour protéger les patientes enceintes atteintes de NMOSD.
Les maladies auto-immunes coexistantes nécessitent également une attention particulière. Le NMOSD positif à l’aquaporine-4 est souvent associé au lupus, et les cliniciens ont besoin de plus de données sur les interactions entre les thérapies NMOSD et les médicaments modernes contre le lupus. La sécurité et l’efficacité deviennent plus complexes avec l’augmentation des options de traitement pour les deux maladies. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour éclairer les stratégies de prise en charge de ces groupes de patients spécifiques.